经颅多普勒超声在小儿颅内高压监测中的应用

王小文,胡莉莉

(安福县人民医院a.儿科;b.功能科,江西 安福 343200)

经颅多普勒(transcranial doppler,TCD)是利用超声波的多普勒效应研究颅内大血管中血流动力学的一项无创性检查。TCD自1982年问世后,因其具有操作简便、经济、可床边动态观察等优点,使危重病人的脑血流监测取得了突破性进展[1]。笔者对38例经TCD检查的颅内高压病人脑血流情况进行了回顾性分析,报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2006年6月至2010年5月安福县人民医院儿科收治的颅内高压病人38例(观察组),男23例,女15例,年龄1个月～12岁。其中病毒性脑炎14例,化脓性脑膜炎8例,癫持续状态5 例,颅内出血5例,重症肺炎 3例,缺血缺氧性脑病 2例,溺水1例。所有病例均经头颅CT及脑脊液检查证实。另选择年龄、性别与观察组近似同期住院的非神经系统疾病恢复期病人30例为对照组。

1.2 仪器与方法

2组均在安静状态下病房床边卧位接受检查。入院后每天或隔1～2 d检查1次。检查方法:使用EME TC-2021型经颅多普勒超声诊断仪,用手持式2 MHz脉冲多普勒探头,经颞窗检测大脑中动脉(MCA),标准探测深度。计算机储存检测数据,脱机分析记录平均血流速度(Vm)、收缩期峰速度(Vs)、舒张期末流速(Vd)、脉动指数(PI)以及频谱形态、流向频谱。

1.3 统计学方法

2 结果

1) 观察组38例痊愈28例,留有后遗症6例,死亡4例。

2) 观察组首次TCD检查,Vd及Vm较对照组明显下降,PI较对照组明显升高(均P＜0.01);Vs与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

3) 观察组34例临床痊愈的病人治疗前大脑中动脉PI高于治疗后,Vs、Vm则低于治疗后,见表2。

4) 血流频谱的变化:观察组血流频谱表现为频窗紊乱4例;收缩峰尖锐高阻波形20例;高尖的收缩期正相血流,舒张期反相血流的“振荡波”9例;微弱正相收缩期血流的“钉子波”4例,无血流信号1例。

表1 2组患儿TCD各项参数变化的比较 ±s

表1 2组患儿TCD各项参数变化的比较 ±s

组别 n V s/(cm·s-1) Vm/(cm·s-1) Vd/(cm·s-1) PI观察组 38 92±38 50±23 28±16 1.33±0.30对照驵 30 120±13 83±11 52±8 0.95±0.12 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 观察组治疗前后TCD各项参数变化的比较 ±s,n=34

表2 观察组治疗前后TCD各项参数变化的比较 ±s,n=34

时间 Vs/(cm·s-1) Vm/(cm·s-1) Vd/(cm·s-1) PI治疗前 95±26 51±21 30±15 1.30±0.26治疗后 110±20 74±18 51±9 0.94±0.27 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

颅内压增高是颅脑损伤,脑缺氧缺血、出血,脑肿瘤、颅内炎症等多种疾病所共有的病变。临床主要表现为头痛、呕吐和视乳头水肿等3大主症。颅内压增高到一定程度,脑血流自动调节功能出现障碍甚至丧失,脑血流量下降。当血管管径不变时,脑血流速度与脑血流量成正比。因此,TCD频谱形态的改变和血流参数的变化可反映颅内压增高程度和脑血流量的变化。MCA因变异最少、最稳定,故以之为靶血管。

1) 颅内压增高时的TCD频谱改变。颅内压增高,脑灌注压下降,血流阻力升高,血流速度降低。TCD为高阻力低脉动指数频谱,从颅内压增高到脑死亡TCD频谱改变有4个阶段:①低血流高搏动指数频谱(尖锐波):此期血管阻力增大,Vd降低,PI增高,收缩峰变尖致尖锐波,而Vd降低是颅内压增高的最早、最敏感指标;②双向血流的“振荡波”:当颅内压继续增高超过舒张期血压,舒张期血流反相出现振荡波,此期提示颅内压已经增高到使脑血管代偿机制接近耗竭;③收缩早期针尖样血流“钉子波”:当颅内压继续增高达到或超过收缩压时,已经很难有血流进入到脑循环中,舒张期完全没有血流,只见到收缩期针尖样血流,是脑循环停止的高度特征性血流波形;④无血流信号:如果颅内压增高进行性加重不能得以控制,意识障碍持续不恢复,针尖样血流越来越小,最终血流信号消失[1]。本研究显示,观察组38例中首次TCD监测均为异常改变,分别表现为频窗紊乱4例、尖锐波 20例、振荡波9例、钉子波4例、无血流信号1例,临床表现均有明显的神经系统症状。其中4例首次TCD监测为振荡波、钉子波最后至血流信号消失,最终临床死亡。本组动态观察显示,因病情演变、TCD异常分别转型为无血流信号和正常。观察组最终临床死亡4例患儿均出现舒张期反相血流、钉子波频谱改变或无血流,说明TCD出现上述改变时,脑功能已发生不可逆损害,意味着脑死亡。因此,临床治疗过程中应在TCD出现脑死亡频谱改变之前积极治疗,及时纠正颅内压,改善脑血流灌注。

2) TCD是通过测量颅内动脉的血流速度和PI来检测颅内压与脑血流量的变化。血流速度的快慢基本反映了脑血流量的多少,PI则代表脑血管的舒缩功能,即脑血流的阻力。研究发现颅内压与PI具有良好的正相关性[2-3];颅内压与脑血流量成反比,颅内压越高,TCD检测脑动脉血流速度越慢;当颅内压继续增高达到或超过收缩压时,已经很难有血流进入脑循环中,无血流是颅内压增高的终末期,提示颅内压增大到使整个血管腔完全塌陷,整个心动周期中无血流。本研究中观察组患儿首次TCD监测Vd、Vm较对照组明显降低,而PI较对照组明显升高(均P＜0.01);观察组34例临床痊愈患儿治疗好转后其Vd、Vm较治疗前升高,PI较治疗前下降(均P＜0.01),同时临床症状减轻,意识好转,提示降颅压治疗有效,也可作为一种无创方法动态监测颅内压的变化。

3) TCD特征性的频谱改变对高颅压、脑死亡有很高的诊断价值。研究表明,其敏感性为91.3%～100%,特异性达100%[4]。

总之,TCD具有使用方便、无创、能床边操作、准确性高、不受外界干扰,不易受低温、镇静药物及环境干扰等优点,不但可以估价颅内压增高程度,为临床提供早期脑死亡的判定依据,还可观察治疗中脑血流动力学的改变,指导降颅压临床用药,对重症患者的预后做出评价,是动态观察脑循环状态较为理想的方法。

[1] 高山,黄家星.经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:352-372.

[2] 杨思达,宁书尧,王齐英,等.急性脑水肿重症患儿经颅多普勒超声监测的临床研究[J].中国实用儿科杂志,2008,23(1):53-56.

[3] 刘南平,陈景云,林树敏,等.经颅多普勒超声在颅内压增高监测中的临床价值[J].宁夏医学院学报,2007,29(4):359-361.

[4] 邵雪英,李菊凤.重度颅脑损伤患者经颅多普勒监测及预后判断[J].浙江创伤外科,2005,10(4):295-296.