高尔夫钢板联合支持钢板治疗胫骨平台骨折

裴志文

(嘉应学院医学院附属医院骨外科,广东梅州 514031)

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折,复杂的胫骨平台骨折常为高能量损伤所致,骨折合并严重的关节塌陷、胫骨髁分离、软组织损伤和膝关节稳定装置的破坏。如不早期修复,破损的关节面可导致创伤性关节炎和膝关节功能障碍的发生。2005年 1月至 2009年 6月我们采用双切口外侧高尔夫钢板联合后内侧“T”型钢板或前臂小钢板固定治疗高能量胫骨平台骨折 23例,取得满意地效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 23例,男 16例,女 7例;年龄 24～68岁,平均 38.5岁。按 Schatzker分型,Ⅴ型 15例,Ⅵ型 8例。其中术中证实半月板损伤 5例,前交叉韧带损伤 3例,外侧副韧带损伤 2例。

1.2 治疗方法 所有手术均在伤后 7～12d进行。手术采用前外侧和后内侧双切口联合入路,保持两切口间皮桥宽度大于 7 cm。后内侧切口自胫骨内侧作纵形切口至鹅足,从鹅足后方暴露骨折端,前外侧切口自髌骨外缘至腓骨小头前缘连线到胫骨结节外缘并向下沿胫骨嵴外侧延伸,切开关节囊,用半月板拉钩拉开半月板,暴露外侧平台骨折端及关节面。术中常规探查膝关节有无半月板、交叉韧带损伤,并确定骨折块的数量、位置、纵向塌陷与横向压缩等情况,确定骨折复位的参照平面。直视下撬拨复位,恢复关节面的平整后用克氏针临时固定,骨折复位固定后先以多枚克氏针临时固定,C型臂机透视见关节面平整度及下肢力线满意后,骨折塌陷部位复位后的骨缺损均予以植骨。胫骨内侧用“T”型支持钢板或前臂小钢板固定,胫骨外侧用高尔夫钢板固定。损伤的半月板予以修补或切除,交叉韧带的损伤尽量行修补或重建。再检查膝关节的稳定性,以确诊有无侧副韧带损伤,对损伤者进行修复。

1.3 术后处理 术后放置负压引流,24～48h拔除引流管。常规抗感染治疗,使用镇痛泵镇痛,进行肢体肌肉舒缩功能锻炼。无韧带损伤者早期行 CPM,有韧带损伤者,长腿石膏托外固定 3～4周,屈膝 30°,去除石膏后进行膝关节功能锻炼。

2 结 果

本组23例术后X线片示解剖复位(关节面塌陷小于2mm)17例,近解剖复位 6例。内固定位置满意且牢固,无胫骨平台Ⅱ期塌陷及轴对线不良,切口感染 2例,无骨髓炎病例发生。经 6～18个月随访,平均 13.6个月,骨折均愈合。功能评价按 Rasmussen评分标准[1]进行评定,优 12例 ,良7例,可 4例,优良率 90.5%。

3 讨 论

胫骨平台骨折Ⅴ～Ⅵ型多由高能量损伤,骨折涉及整个胫骨髁、关节面破坏,软组织损伤重。有学者认为手术时机在伤后 10～14d较合适[2]。我们认为,受伤部位组织在伤后 3～5d是炎性水肿最严重的时期,受伤部位软组织内部结构尚未恢复,血循环还未建立,伤口皮肤张力大,勉强缝合加重局部血供,切口皮瓣易坏死。因此,依据局部肿胀情况,一般在 1周后待肿胀消退、皮肤出现皱褶时做手术比较好。待组织水肿及软组织反应基本消失,骨性标志明显且皮肤出现皱褶时再行手术治疗。此时局部的手术界限清楚,出血少,有利于骨折复位,感染风险小,局部软组织坏死率低,可有效降低骨折并发症的发生率。

胫骨平台双髁骨折 SchatzkerⅤ～Ⅵ型的治疗比较复杂,胫骨平台区域由大量的松质骨及很薄的皮质骨包绕构成,由于力学的原因,易受到压力和剪力而骨折和塌陷。胫骨平台的关节面达到解剖复位,坚强内固定和塌陷骨折后植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。Lachiewic等[3]认为,达到良好疗效要做到解剖复位、采用坚强固定以及塌陷骨折必须复位后植骨。因此,胫骨平台骨折塌陷关节面的解剖复位、骨折的有效固定以及植骨是获得良好疗效的决定因素之一[4]。

手术既要恢复关节面的完整,又要恢复下肢力线。对严重粉碎的胫骨平台骨折的内固定,单钢板往往达不到稳定固定的要求,因为单钢板只提供胫骨平台一侧的稳定性,容易出现偏心支撑,存在成角畸形的倾向。使用两块解剖型接骨板固定严重粉碎性胫骨平台骨折髁部后,能够对抗由于剪力、压力及旋转应力造成的畸形[5]。因此,坚强稳定的内固定能早期行膝关节功能锻炼,减少术后膝关节屈曲受限、创伤性关节炎等并发症的发生。

本组采用内外侧双切口,显露双侧胫骨平台、胫骨上段,探查关节腔,直视下行骨折块复位,胫骨平台关节面应达到解剖复位,然后以克氏针临时固定。我们认为先固定髁移位相对较小、关节面塌陷较轻的一侧,再固定另外一侧。胫骨内侧用“T”型支持钢板或前臂小钢板固定,胫骨外侧用高尔夫钢板固定。拧紧固定胫骨平台的螺钉时不宜拧得过紧,由于骨折端的挤压,使复位良好的关节面再次出现移位。损伤的半月板予以修补或切除,前交叉韧带的损伤尽量行修补或重建,侧副韧带损伤者进行修复。骨折塌陷部位复位后的骨缺损均予以植骨,植骨应足量并压实,以保证关节面解剖对位,避免塌陷,所取植骨材料最好带有皮质骨,可具有一定的支撑作用,缺损严重,可选用同种异体骨。本组对塌陷者均进行了植骨,取得了满意地效果。

传统的前正中切口要暴露内外侧胫骨平台,需广泛剥离皮瓣,会破坏骨折端的血运,影响骨折愈合,导致骨折延迟愈合及不愈合,且常引起皮肤坏死、感染的发生。我们采用双切口高尔夫钢板联合“T”型钢板或前臂小钢板内固定治疗高能量胫骨平台骨折,具有创伤小、并发症少、骨折稳定效果好、骨折愈合率高、术后早期功能锻炼、膝关节功能恢复好等优点,是一种行之有效的方法。

[1] Paul JD,Mark RR,Mark RC,et al.Treatment of tibial piateau fractures by limited internal fixation[J]. Clin Orthop,1997,(339)：47-57.

[2] 林博文,黎伟凡,肖德成,等.复杂胫骨平台骨折的手术治疗 [J].骨与关节损伤杂志,2001,16(2)：98.

[3] Lachiewic ZP,Funcik T.Factions influencing the resnlts of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop,1990,(259)：210.

[4] 贾其余,郑曙翘,董力军,等.影响胫骨平台骨折手术疗效的相关因素分析 [J].中国骨与关节损伤杂志, 2007,22(9)：727.

[5] 罗从风,陈云丰,高洪,等.改良双钢板治疗复杂胫骨平台骨折 [J].中华骨科杂志,2004,24(6)：326-329.