拇指背侧皮瓣修复拇指末节外伤后骨外露

李孝新,曾锁林,黄平,张雪梅

(荆门市第二人民医院骨科,湖北荆门 448000)

拇指末节损伤的伤因包括切割、挤压、挫裂、离断,在手外科临床工作中常见,占手外急诊的 1/5。拇指末节可完成捏、持、夹精细动作,同时拇指指尖还是一个高度分化的感觉器官,具有丰富的神经分布,可以看成是“手的眼睛”。拇指损伤后需尽最大可能保留拇指长度,我科 2006—2009年采用拇指背侧皮瓣修复拇指末节皮肤软组织缺损 15例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例,男10例,女5例;年龄20～5 5岁,平均32岁。损伤原因：挤压伤8例,切割伤5例,挫裂伤2例。皮肤缺损面积为 3 cm×2cm～4cm×3cm,本组 15例均采用急诊一期清创拇指背侧皮瓣转移修复。

1.2 手术方法 所有患者均在臂丛麻醉下进行手术。严格地毯式清创,清除所有污染及失活组织,并力求彻底。最大可能保留拇指长度,清创后反复用双氧水-碘伏-生理盐水冲洗,洗必泰浸泡 15～30min后湿纱布覆盖创面。皮瓣设计以拇指指间关节背侧中点与掌指关节背侧中段皮肤的连线为轴线,在第一掌骨头水平距轴线连线的尺侧约 1 cm和在指间关节水平距轴线连线尺侧约 0.7cm处二点的连线,为拇指背侧动脉的体表投影走行线。根据创面缺损情况,在拇指掌指关节背面尺侧缘及其近心端的皮肤,以拇指尺背侧动脉体表投影线为皮瓣的纵轴,设计所需皮瓣的大小及形态[1],注意皮瓣位置不能完全脱离第一掌骨头而位于掌骨背侧,从而造成皮瓣对该血管的偏离。在皮瓣的远侧缘和创面近侧缘指间的皮肤表面,设计锯齿形切口线,沿锯齿线切开皮肤及皮下组织,并向二侧分离,达伸肌腱膜的浅面,显露拇尺背侧动脉的走行线及位于拇内收肌浅面的血管蒂。将蒂部二侧各0.5cm宽的软组织连同血管蒂一并游离,然后向血管走形二侧掀起皮瓣,血管蒂部靠近近节指骨颈水平处,蒂部最远不能超过指间关节,以免损伤来自拇指固有动脉背侧穿支的血管交通吻合,松止血带观察见皮瓣血运好,皮瓣转移后缝合创面。

2 结 果

本组 15例皮瓣全部存活,拇指长度最大程度得到保留,皮瓣质地及弹性均较好。术后经 6～12个月随访,皮瓣修复区外观良好,功能良好。1例术后 3个月出现痛性神经瘤,经手术治疗痊愈,拇指功能恢复满意率为 95%。

3 讨 论

3.1 拇指背侧皮瓣 的应用解剖 Bertelli等[2,3]和Masquelet等[4]通过解剖发现皮神经营养血管在营养神经的同时,与周围的筋膜有广泛的网状血管吻合,这些血管沿神经构成一条轴线,与穿支与皮下组织及皮肤血管网形成广泛吻合;拇指指背皮神经营养血管也具有节段性、多源性的特点。在拇指指背皮神经的周围存在着多条皮肤穿支血管,这些血管在皮神经的内部及周围相互吻合形成血管网,这些血管网一方面营养神经,另一方面又有大量的分支与邻近的穿动脉、深筋膜上下血管网、皮下及皮肤的血管网广泛吻合,形成以拇指指背皮神经为轴心纵向网状的血管系统,营养邻近皮肤。这就构成了拇指背侧皮瓣的动脉血供基础。

3.2 优点 拇指背侧皮瓣主要修复拇指指尖、指腹、指背皮肤缺损,也可用于邻近示指和中指指腹或指背的皮肤缺损修复,带蒂转移,容易开展,一次完成;手术快捷,耗时短,掀起皮瓣 30～45 min即可完成;在同一肢体手术,麻醉消毒一次完成;不损伤肢体主要动脉,对供区破坏小;属局部皮瓣,就地取材,转移的组织与受区相近,皮瓣带有皮神经,在受区进行吻合可恢复保护性感觉功能,和其他皮瓣比较如腹部带蒂等有明显优势。

3.3 缺点 牺牲 1根皮神经,有形成痛性神经瘤的可能。本组中 1例症状明显,二次手术切断埋入肌肉内痊愈;拇指背侧会留下瘢痕,影响手的美观。

3.4 解剖注意事项 a)跨关节皮肤切口应设计成“Z“形,避免线状瘢痕;b)筋膜蒂宽 1 cm左右,同时将拇指指背静脉包含在皮瓣内;c)解剖层次位于深筋膜下;d)皮瓣的旋转点一般不能超过指间关节近端 1.0cm处;e)皮瓣远端设计成三角形,皮瓣翻转移位后将其三角插入蒂部切口内,可避免皮瓣筋膜蒂受压[5]。

[1] 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学 [M].上海：上海科学技术出版社,2006：541.

[2] Bertelli JA,Khoury Z.Vascularization of lateral and medial cutanous nerves of the forearm.Anatomic basis of neuro-cutaneousisland flap on the elbow[J]. Surg Radiol Anat,1991,13(4)：345-346.

[3] Bertelli JA.Neurecutaneous axial island flaps in the forearm：anatomical,experimpental and preliminary clinical results[J].Br J Plast Surg,1993,46(6)：489-493.

[4] Masquelet AC,Romana MC,Wole G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reonstr Surg,1992,89(6)：1115-1121.

[5] 张新营,吴立志,郑有卯.拇指背皮神经营养血管皮瓣的临床应用 [J].中医正骨,2008,20(3)：54.