长柄人工股骨头置换治疗老年不稳定转子间骨折

张会增,张同润,睢更义,陈震宇,刘玉波,周春梅

(河北邢台矿业集团总医院骨四科,河北邢台 054000)

自 Tronzo[1]于 1975年首先报道应用骨水泥型人工关节治疗不稳定转子间骨折以来,临床应用报告日益增多,2004年 5月至 2007年 2月我科采用长柄双极人工股骨头置换术治疗老年不稳定转子间骨折 21例,取得良好效果,现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组共 21例,其中男 13例,女 8例;年龄76～86岁,平均年龄 81岁。均为行走时摔伤,按 Evans分型,Ⅲ型 18例,Ⅳ型 3例。合并症：所有患者均不同程度合并各种内科疾病,包括高血压、冠心病、糖尿病、陈旧性脑梗塞、慢支。其中 1例为慢性肾衰、尿毒症,正在行血液透析,另 1例为慢性肝功能不全伴腹水(38年前曾行脾脏切除术,并有对侧股骨头Ⅳ期坏死);1例为严重脑萎缩老年痴呆。

1.2 手术方法 连硬外麻醉,改良髋前外侧切口,切开关节囊,暴露转子间骨折端。保留小转子等部位的大骨块,保护大小转子上肌肉筋膜纤维的附着处,尽可能解剖复位,并以1mm钢丝捆扎固定,游离小骨块取出。距小转子上0.5～1.0 cm处截骨,取出股骨头,以小转子残留部和股骨大转子顶端与股骨头中心平齐为参照,采用第 3代骨水泥技术,置入瑞士产长柄股骨假体。股骨矩粉碎无法重建者,可用骨水泥重塑,安装双动股骨头假体,复位,置引流管缝合。

2 治疗结果

本组患者手术时间 40～90min,平均 65min,出血 200～400 mL,平均 300mL,术后 7d助行器帮助行走。伤口均一期愈合,除 1例慢性肝功能不全患者术后 5h出现上消化道出血、休克,经输血、止血及奥美拉唑静点等治疗,抢救成功,其余病例均顺利渡过围手术期。全部 21例均随访 8～24个月,平均 16个月。除1例因脑萎缩性痴呆不能独立行走,1例因对侧股骨头Ⅳ期坏死需扶拐外,其余均能完全负重。术后功能基本恢复到伤前活动状态,Harris评分平均为 88.6分。

3 讨 论

3.1 长柄人工股骨头置换治疗老年不稳定转子间骨折的优点 随着人口的老龄化,该病的发生率呈上升趋势,老年不稳定转子间骨折常伴有不同程度的骨质疏松,单纯牵引治疗,因长期卧床,容易加重原有合并症或诱发新的疾病发生,有较高的死亡率[2]。而切开复位内固定的固定不牢固,由于负重早易致骨结构破坏,骨折端之间发生活动及塌陷,导致加压钉穿透关节面,发生髋内翻畸形,其发生率达 16%～21%[3]。采用人工股骨头置换治疗有以下优点：手术时间短,术中出血少,术后能尽早下地负重行走,减少了卧床时间,关节功能恢复快,避免了骨折的畸形愈合、不愈合,也减少了坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症的发生率。由于老年患者活动量小,故假体预期寿命相对较长,只要一次成功的手术,完全可避免再次返修的可能[4]。由于转子间不稳定骨折较股骨颈骨折位置低,长柄人工股骨假体才能满足插入足够股骨髓腔的股骨柄长度,保持假体的稳定性,恢复肢体长度,避免肢体短缩,因此应将长柄人工股骨头作为置换的首选。

3.2 手术适应证及手术操作关键技术 并非所有老年患者、所有类型的转子间骨折都可行人工股骨头置换,综合近年来的治疗及我们的经验,其适应证为：a)年龄 75岁以上; b)局部骨组织有明显骨质疏松征象;c)不稳定型转子间骨折;d)患者及家属有强烈的人工假体置换愿望。手术操作时一是应尽量缩短手术时间,以减少出血量;二是术中骨折复位时要仔细鉴别骨折块。大转子受臀中肌牵拉,向后下方移位,小转子骨块受髂腰肌牵引向前上移位,骨折块不一定要求完全解剖复位,即使复位,由于骨水泥溢入骨折间隙,也影响骨愈合,仍仅靠骨水泥固定起作用。三是因骨折粉碎,失去定位标志,前倾角 10°～15°掌握要以残存的小转子为标志,骨水泥重塑股骨矩的长度及肢体长度的恢复要以大转子顶点与股骨头中心为一水平线作参照,以防肢体短缩和假体不稳。

3.3 围手术期处理 恰当的围手术期处理和术后正确的康复措施对人工股骨头置换治疗老年不稳定转子间骨折的预后具有相当重要的作用。高龄虽是手术风险因素,但不是绝对手术禁忌证,对此类患者术前在注意合并内科疾病治疗的同时,尽量缩短手术前的准备时间。有研究表明老年髋部骨折延迟手术 3 d或 3 d以上,手术后 1年病死率大约升高 1倍[5]。术后重视调整全身情况,防止电解质紊乱、低蛋白血症的发生,本组慢性肝功能不全者、腹水、低蛋白血症,经积极术前准备,尽管术后出现了上消化道出血,但经积极抢救,康复出院。慢性肾衰患者,术后 3 d就开始行血液透析,每周 2次,伤口一期愈合,顺利渡过围手术期。术后康复治疗包括肢体功能康复与心理康复的患者顺利渡过围手术期,恢复伤前关节功能水平至关重要。总之,对于高龄不稳定转子间骨折采用人工股骨头置换技术,只要术前精心准备,熟练掌握手术操作关键技术,并术后辅以正确康复措施,可明显改善老年患者的生存质量,是一种理想的手术方法。

[1] Tronzo RG.The use of an endoprosthesis for severely comminuted trochanteric fractures[J].Orthop Clin North Am,1974,5(4)：679-681.

[2] 王大伟,苏波,滕居赞,等.高龄老年不稳定型转子间骨折 DHS固定与股骨头置换的临床评估 [J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6)：444-446.

[4] 梅汉尧,索鹏,周永顶,等.关节置换及内固定治疗高龄股骨转子间骨折疗效比较 [J].实用骨科杂志, 2006,12(1)：3-6.

[5] 于学者,梁雨田,张伯勋,等.人工股骨头假体置换治疗高龄股骨转子部骨折的特点 [J].中国组织工程研究与临床康复,2007,2(16)：3035-3038.