保持颈前肌群完整性的甲状腺切除术
2010-04-12冯学宽冯宇匡萃文萧晓洪刘荣华康飚黄重云赖华栋
冯学宽 冯宇 匡萃文 萧晓洪 刘荣华 康飚 黄重云 赖华栋
(江西省泰和县人民医院 泰和 343700)
自2003年11月始,我院对甲状腺切除手术方法进行了改良,术中不切断颈前肌群,至2008年10月共完成172例手术,效果满意。现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 本组172例,男性20例,女性152例;年龄16~60岁;甲状腺瘤55例,甲状腺瘤囊性变73例,结节性甲状腺肿38例,原发性甲亢6例;其中单侧149例,双侧23例。手术前均作彩超检查,单侧甲状腺体积最大8.0cm×3.3cm×2.2cm。
1.2 手术方法 患者入院后采用平卧位,肩部垫高,头后仰训练1~2d。本组病例均采用颈丛麻醉,平卧位,肩部垫高,头后仰。在肿块下缘沿皮纹作一横弧形切口,切开皮肤、皮下组织,用电刀分离肌皮辨,上至喉结,下至胸骨上缘。纵行切开颈前正中线(如果是单侧,以肿块中点纵行切开),上至喉结,下至胸骨上缘。以一侧叶切除为例,具体操作步骤如下[1],显露甲状腺峡部锥体叶或肿块,用组织钳夹颈前肌群向外牵引,再甲状腺外科包膜的深面分离,逐步显露甲状腺外侧缘的甲状腺中静脉并游离结扎。甲状腺下动静脉紧靠甲状腺体,切断上述血管的分支,近心端双重结扎。在甲状腺叶中上部缝一根“4”号线牵引,将腺体向下外牵引,显露甲状腺悬韧带并紧贴腺体切断,注意保护喉返神经[2],处理来自甲状腺上动脉的峡支血管,然后将甲状腺向下牵引,显露甲状腺上极的动静脉前支,近心端双重结扎。此时,甲状腺上极尖部可被牵引线轻轻向前下方翻起,清晰显露甲状腺上动静脉后支,紧贴腺体分离,切断后近心端双重结扎。甲状腺上极、外侧及下极的分离基本完成。用电刀贴紧气管逐渐切除峡部。同法完成对侧腺体分离后,按常规方法进行峡部分离并从正中切开峡部腺体,显露出气管的前面。按病例要求分别切除双侧甲状腺大部分,保留部分分别缝扎止血,放置引流后原位缝合切口层。
1.3 结果 本组172例术后切口全部甲级愈合,手术后做吞咽动作时自觉颈前部疼痛时间为2~5d,平均3.5d,出院时复查颈前区吞咽时疼痛均消失,手术切口的瘢痕处未触及粘连结节,所有患者均未出现切口感染、出血、甲状腺危象、永久性神经损伤等并发症。148例获随访3个月~6年,无病情复发,1例甲亢病人术后1周有甲状腺功能低下症象,经服药物治疗半月后,症状消失。手术时间30~135s,术后住院时间3~6d。
2 讨论
保持颈前肌群完整性的甲状腺切除术与传统经典手术相比有以下优点:(1)简化了手术操作,缩短了手术时间,减少了手术损伤,术中术后出血减少,术后疼痛相对减轻,病人术后恢复快。(2)切口小,疤痕小,进一步满足美容要求,提高了病人的生活质量。(3)由于避开了甲状腺上动静脉主干,降低了手术操作的相对难度,动静脉前后支的管径也相对较小,即使较高的上极分离也变得更容易。临床实践中,有部分病例使用电凝处理上极血管效果也很满意,即使撕开部分上极的固有被膜,形成被膜下甲状腺上极帽状剥离也不会造成甲状腺的出血,手术野非常干净。(4)降低高度的上极分离减少了喉上神经的损伤机会。喉上神经的运动支与甲状腺上动脉平行且十分靠近,如在距上极较远处大块结扎甲状腺上血管时,就可能将其误伤或切断,而在腺体上极顶点下0.5~1.0cm处分别处理甲状腺上血管的前后支及峡支,离喉上神经内外支均较远,从而减少了损伤喉上神经的风险。(5)喉返神经位于甲状腺悬韧带的深面,甲状腺外科包膜外,在甲状腺下极,神经与腺体相距只有(0.25±0.1)cm,同时下位甲状腺的位置也极不固定。采用囊内结扎法处理甲状腺下血管,一方面避免了喉返神经的损伤,另一方面也保护了下位甲状旁腺,减少了手术副损伤的发生。
[1]蔡秀军,邵雁.甲状腺术后低血钙的预防和治疗[J].临床外科杂志,2004,12(10):391-392
[2]王怀经.局部解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2001.50-55