多发性硬化伴周围神经异常25例临床分析

余国宝,袁 宁,雷自强,钟德和

(萍乡矿业集团有限责任公司总医院神经内科,江西萍乡337000)

多发性硬化(MS)是以中枢神经系统白质脱髓鞘改变为特点的病变。近年来有关MS合并周围神经系统受累的研究不断增多,对周围神经损害的原因说法不一。现分析萍乡矿业集团有限责任公司总医院近7年来收治的25例伴周围神经异常的MS患者的资料,并结合有关文献进行探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2002年10月至2009年10月,本院收治25例伴周围神经异常的MS患者(Ⅰ-Ⅱ型23例,Ⅲ型2例)。病程3个月～13年,平均3年9个月。急性发病9例;2次以上反复发作19例,最多发作6次。

1.2 入选标准

首先按照Posor(1983年)MS诊断标准[1],其次在MS发作同时或复发时出现周围神经损害的表现或肌电图检查及神经肌活检示周围神经源性损害,排除合并酒精中毒、糖尿病神经损害、副肿瘤综合征、胶原病、淀粉样变性等。

1.3 肌电图及神经肌活检

肌电图由本院电生理室统一专人进行检查。检查内容包括:感觉、运动神经传导速度、运动单位电压、潜伏期等。其正常值参照湖南湘雅医院神经电生理室的标准。正常值±2.5为异常。神经肌活检,在可疑患肢活体上切除病变周围神经的部分组织,经特殊处理和染色,在电子显微镜下观察其微细结构。

1.4 统计学方法

全部数据使用SPSS13.0软件处理,采用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者年龄和性别

入选的25例患者中,平均发病年龄(45.32±8.28)岁。男 12例占 48%,平均年龄(43.11±7.17)岁 ;女 13例占 52%,平均年龄(44.21±9.56)岁。提示25例患者发病年龄、性别差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 临床表现

症状:25例均有不同程度全身或局部肌无力,不同程度感觉功能障碍。表现为四肢麻木感14例(56%),双上肢麻木4例(16%),双下肢麻木6例(24%),单肢麻木 1例(4%),四肢无力19例(76%),双下肢无力6例(24%);伴呼吸困难并吞咽困难5例(20%),伴双侧面瘫2例(8%),伴吞咽困难7例(28%)。体征:所有患者均有不同程度肌无力(肌力Ⅱ-Ⅳ级)、肌张力减低、腱反射减弱或消失,12例(48%)有感觉障碍(均为末梢型感觉障碍);8例(32%)有肌肉萎缩,6例(24%)双侧核下性面瘫。

2.3 肌电图

25例患者均行神经肌电图检查,均有不同程度的神经源性损害表现。主要表现有:运动和感觉神经传导速度(NCV)均减慢13例(52%),运动NCV减慢4例(16%),感觉NCV减慢2例(8%),感觉和运动 NCV减慢及波幅降低 3例(12%),运动NCV减慢波幅减低2例(8%),感觉和运动 NCV减慢波幅降低、远瑞潜伏期延长1例(4%)。提示,周围神经不仅有髓鞘脱失而且有轴索变性。

2.4 神经肌活检

25例患者均行神经肌活检见周围神经髓鞘脱失,薄髓纤维。其中7例轴索变性;7例可见再生纤维,形成洋葱样表现,散在单核细胞和巨噬细胞内有髓鞘碎片;3例小血管周围可见散在单核细胞增多,血管通透性改变,饮液小泡增多等,2例除脱髓鞘改变还继发轴索变性;8例周围神经运动纤维发生病变后,其远端肌肉出现神经源性肌萎缩。

3 讨论

本文研究结果显示:伴周围神经异常的MS患者,无明显性别差异(男∶女=12∶13),文献[2]报道,典型MS Ⅰ-Ⅲ型的发病年龄27～30岁,Ⅲ型的平均发病年龄为43岁,本组患病年龄为(45.32±8.28)岁较典型MS偏大。

据有关文献报道,此类患者均有不同程度的运动和感觉功能障碍,甚至有些患者出现MS伴后组脑神经和继发三叉神经损害的表现,如呼吸困难、吞咽困难等[3],本组研究结果支持这一观点,但未发现继发三叉神经损害征象的患者。肌电图的异常改变以感觉和(或)运动传异速度减慢最常见,其次可见波幅减低和远端潜伏期延长。

Minagar A.等[4]对无周围神经病临床表现且神经和感觉传导速度正常的MS患者进行神经活检,活检发现受检纤维异常率高,50%髓鞘变薄。Lassman H.等[5]报道1例无周围神经病表现的急性MS患者,活检发现广泛神经根脱髓鞘。这些均说明,即使MS患者周围神经临床症状不典型,也可能已经是伴有周围神经异常的MS患者。

本研究中有多例伴有腱反射减弱、肌肉萎缩病例,均提示脊髓前角或围周神经受累。MS病变改变不仅累及白质,并可累及灰质及髓内部分的神经根,严重的疾病除脱髓鞘改变还可继发轴索变性。国内有学者认为MS患者出现节段性感觉丧失,肌肉萎缩,腱反射消失其病灶位于神经进脑或者髓内入口处[6]。国外也有学者认为多发性硬化出现周围神经损害征,将其出现肌萎缩等下运动神经元改变解释为脱髓鞘斑累及前角细胞或腹侧出口区域,周围神经出现脱髓鞘,导致神经病[5]。本组神经生理检查结果揭示,周围神经有脱髓鞘改变且有F波改变。因此,周围神经损害可累及神经根。

伴周围神经异常的MS发病机制仍不清楚,可能与自身免疫有关[6]。国内外普遍认为,从免疫学角度看,免疫攻击的靶器官局限于中枢神经系统(CNS)髓鞘成分时表现为MS,靶器官局限于周围神经系统(PNS)髓鞘时表现为格林巴利综合征(GBS),若靶器官为CNS和PNS髓鞘的共同成分时则表现为中枢和周围的同时受损[7]。也有人认为某种在中枢神经系统占优势,免疫特性类似髓鞘性蛋白的胶原,由于血脑屏障或血神经屏障受损,发生免疫反应,造成中枢神经髓鞘脱失为主,范围广泛引起髓内神经根脱髓鞘及轴索损害,随着时间的延长,损害也逐渐加重,发生华勒变性,而致周围神经继发脱髓鞘或轴索变性[8],本研究支持此观点,因为经临床及神经电生理证实,有些患者早期即出现周围神经,甚至轴索损害异常,而不是后来继发于中枢性脱髓鞘。

[1] Poser C M,Paty D W,Scheinberg L,et al.New diagnostic criteria for multiple sclerosis:guidelines for research protocols[J].Ann Neurol,1983,13(3):227-231.

[2] 王维治.神经病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2001:198.

[3] 于强,汪昕.多发性硬化伴周围神经病临床分析[J].中国临床神经科学,2002,10(1):62-64.

[4] Minagar A,Sheremata W A.Glossopharyngeal neuralgia and M S[J].Neurology,2000,54(6):1368-1370.

[5] Lassman H,Budka H,Schnaberth G.Inflammatory demyelinating poly radiculitis in a patient with multiple sclerosis[J].Arch Neurol,1981,38(2):99-102.

[6] 屈新辉,张昆南,龚凌云,等.多发性硬化周围神经损害的临床与神经电生理分析[J].实用临床医学,2008,9(1):17-20.

[7] 田书鹃,吴卫平.纤维蛋白沉积与多发性硬化和周围神经损伤关系研究现状[J].脑与神经疾病,2008,16(2):149-151.

[8] 王维治.神经病理学[M].北京:人民卫生出版社,2001:192.