恶性肿瘤并肺栓塞198例临床分析

肖恭卫,彭小东

(南昌大学a.研究生院医学部2007级;b.第一附属医院肿瘤科,南昌330006)

肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓,其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒等。在西方国家一般人群的肺栓塞年发病率是1‰～3‰,而恶性肿瘤使其发病率增加4倍[1]。为进一步提高对恶性肿瘤并肺栓塞的认识,笔者回顾性分析198例恶性肿瘤并肺栓塞患者的临床资料,并结合相关文献进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择1995年1月至2009年1月在南昌大学第一附属医院肿瘤科住院的恶性肿瘤并肺栓塞患者198例,男128例,女 70例;年龄 35～76岁,平均59.3岁。

1.2 临床表现

198例患者中出现“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者52例(26.3%)。198例患者中的主要症状为:①呼吸困难及气促168例(84.8%);②胸膜炎或心绞痛样胸痛108例(54.5%);③烦躁不安、惊恐102例(51.5%);④咳嗽 55例(27.8%);⑤心悸28例(14.1%);⑥咯血 40例(20.2%);⑦晕厥31例(15.7%)。主要体征为:①呼吸急促(呼吸频率＞20次◦min-1)139例(70.2%);②发热 83例(41.9%);③血压下降47例(23.7%);④紫绀 27例(13.6%);⑤心动过速70例(35.3%);⑥肺部闻及哮鸣音10例(5.1%),细湿啰音69例(34.8%);⑦呼吸音减弱、触觉语颤减弱39例(19.7%);⑧肺动脉瓣区第二音亢进或分裂45例(22.7%)。198例患者中,高血压12例,糖尿病8例,心房颤动2例,下肢静脉曲张14例,长期卧床26例。门、急诊误诊为肺源性心脏病2例,不稳定心绞痛2例,心功能不全1例。

1.3 实验室检查

血气分析:198例患者中,158例行血气检查,其中低氧血症(氧分压＜10.7 kPa)117例,低碳酸血症(二氧化碳分压＜4.7 kPa)148例。D-二聚体检查:158例患者 D-二聚体高于正常值(＞500 μ g◦L-1),40例 D-二聚体水平在正常范围内(＜500 μ g◦L-1)。

1.4 影像学检查

198例患者中,58例行胸部X线片检查示:右下肺动脉增宽和(或)肺动脉突出10例,胸腔积液13例,双肺纹理稀疏、透亮度增加7例,纵膈增宽7例,肺炎17例,心影扩大10例。198例全部行心电图检查示:典型SⅠQⅢTⅢ者90例,心电轴右偏117例,完全右束支传导阻滞30例,V1-3T波倒置33例,Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低50例,室性早搏15例。110例行心脏彩色多普勒超声示:右房、右室增大伴不同程度肺动脉高压97例,三尖瓣关闭不全17例,心包积液7例。78例行下肢血管彩色多普勒检查示:下肢静脉血栓形成56例,髂静脉血栓形成3例,无明显异常19例。99例行核素肺通气灌注扫描,均可见不同范围的放射性的充盈缺损,而肺通气显像正常。49例行CT肺动脉造影检查示:肺动脉主干充盈缺损17例,多发肺栓塞14例,肺不张3例,胸腔积液10例,无明显异常10例。

1.5 治疗方法

198例患者均给予面罩给氧、心电监护等常规治疗。对18例大块肺栓塞、肺栓塞伴休克或原有心、肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭的急重症者进行溶栓治疗,用药方法:7例采用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(上海勃林格殷格翰药业有限公司,批号:080320)100 mg加入生理盐水 500 mL中,静脉滴注,2 h内滴完;11例采用尿激酶(丽珠制药厂,批号:070602、071001、081101A、090101)4 400 U◦kg-1静脉注射,4 400 U◦kg-1◦h-1加入1 000 mL生理盐水中持续静脉滴注12 h。溶栓治疗完成后给予低分子肝素钠(天津红日制药厂,批号:070229、070812、081230)0.25 mL ◦d-1皮下注射;低分子肝素钠应用48 h后加用华法林,华法林(上海医药集团有限公司信谊制药总厂,批号:070202、071201、080101)3 mg◦d-1。低分子肝素钠与华法林连用5～7 d。待国际标准化比值达治疗水平2 d后停用低分子肝素钠,继续口服华法林3 mg◦d-1,以后根据抗凝指标调整华法林剂量,将国际标准化比值控制于2.0～3.0。153例非重度肺栓塞患者仅给予肝素及华法林抗凝治疗,抗凝治疗与溶栓后抗凝方法相同。27例患者经确诊后放弃治疗。

1.6 疗效判断标准

显效:呼吸困难、胸痛等症状明显减轻或消失,动脉氧分压上升＞75%,CT或核素CT扫描(ECT)显示:肺动脉段血栓或缺损肺段减少＞75%;有效:呼吸困难、胸痛等症状较前减轻或消失,动脉氧分压上升50%～75%,CT或ECT显示:肺动脉段血栓或缺损肺段减少50%～75%;无效:呼吸困难、胸痛等症状无明显减轻,动脉氧分压无明显上升,CT或ECT显示:肺动脉段血栓或缺损肺段无明显变化;恶化(死亡):呼吸困难、胸痛等症状进行性加重,动脉氧分压进行性下降,CT或ECT显示:肺动脉段血栓或缺损肺段较前增加[2]。

2 结果

1) 恶性肿瘤并发肺栓塞的情况:①198例患者中,128例(64.6%)为肿瘤手术后1个月内并肺栓塞,分别是:肺癌23例,食管癌32例,直肠癌 22例,胃癌17例,乳腺癌8例,结肠癌7例,胰腺癌 3例,甲状腺癌、前列腺癌、卵巢癌、肾癌各2例,肝癌、软组织肉瘤、贲门癌、子宫内膜癌、胆管癌、纵膈肿瘤、喉癌、上颌窦癌各 1例;②58例(29.3%)在肿瘤化、放疗期间或化、放疗结束后并肺栓塞,分别是:肺癌35例,胃癌6例,直肠癌4例,乳腺癌、肝癌各 3例,胰腺癌2例,食管癌、结肠癌、甲状腺癌、恶性淋巴瘤、输尿管癌各1例;③12例(6.1%)以肺栓塞为首发症状就诊,进一步检查发现恶性肿瘤,分别是:肺癌5例,肝癌2例,食管癌、胃癌、软组织肉瘤、宫颈癌、绒癌各1例。

2) 转归:接受治疗的171例患者中,显效13例,有效123例,无效 3例,恶化(死亡)32例。

3 讨论

肿瘤患者肺栓塞与其他原因所致的肺栓塞无明显临床区别,临床症状的轻、重程度取决于栓子堵塞动脉的大小、受累动脉的横断面积、涉及肺段数目、发生速度及患者原有的心、肺功能状态等。从无症状到猝死,复杂而多变,栓塞面积＜20%可无症状[3]。慢性血栓栓塞性肺动脉高压主要表现为进行性呼吸困难。而急性大面积肺栓塞,可突然发病,呼吸困难、晕厥、甚至猝死[4]。肺栓塞临床表现分4种类型:①急性肺心病:突发呼吸困难、紫绀、低血压、休克、右心衰竭等;②肺梗死:突然气短、胸痛、咳血及胸膜摩擦感或胸腔积液;③不能解释的呼吸困难:提示栓塞面积相对较高,是死腔增加的唯一症状;④慢性反复性肺血栓栓塞:发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现为重症肺功能和心功能不全。本组198例患者中呼吸困难是肺栓塞最多见的症状(168例,84.8%),其次为胸痛108例,54.5%;烦躁不安、惊恐102例,51.5%;咳嗽55例,27.8%;咯血 40例,20.2%。此外尚有心悸、晕厥、发热等。

本组198例患者中有12例(6.1%)是先出现肺栓塞临床症状就诊,进一步检查发现恶性肿瘤。因此,应警惕以肺栓塞为首发症状的患者可能有潜在的恶性肿瘤。

恶性肿瘤患者易发肺栓塞的原因主要有:①血液高凝状态。高纤维蛋白原血症可见于50%～80%的患者,在肿瘤的终末期尤为明显[5]。②肿瘤压迫血管等导致静脉血流淤滞,促进凝血系统的激活;肿瘤侵犯破坏血管内皮细胞。③肿瘤内科治疗导致血栓形成。如应用环磷酰胺、丝裂霉、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等可使血浆蛋白C、蛋白S活性水平下降,血管内皮细胞受损;化疗药物及利尿剂的应用可引起患者食欲减退、呕吐及尿量增多等,导致血容量的相对减少,血液黏滞度增高促进了血栓形成;肿瘤的内分泌治疗,如甲地孕酮用于抗雌激素治疗及增加患者食欲等,也会增加血栓形成的概率。④术后(手术后1个月内出现肺栓塞)。这类肺栓塞常发生在下床或入厕蹲踞后。有研究表明,腹部肿瘤术后的患者肺栓塞的发病率为非肿瘤手术患者的10倍[6],腹部手术以结直肠癌术后发生率最高[7]。术后高发的原因主要与术后不恰当使用止血药、术后抗凝药使用受限、卧床制动和术后疼痛等因素导致患者排便不易、饮水少、静脉补液不足、血液处于高凝状态及糖尿病和高血压等合并症、手术破坏血管等多种因素有关,术后发生肺栓塞的危险性大大增加[8]。本组198例患者中有128例(64.6%)为术后发生肺栓塞,其中食管癌32例、肺癌23例、胃癌17例、结直肠癌29例、乳腺癌8例及胰腺癌3例最常见。⑤放疗所致消化道黏膜反应,患者食纳差,血容量减少。⑥晚期恶性肿瘤患者最后往往处于恶病质状态,虚弱、乏力,长时间卧床,尤其是伴有骨转移患者,疼痛严重,活动不便,极易形成下肢静脉血栓。本组198例患者中有26例长期卧床后出现肺栓塞。⑦对于肿瘤患者,静脉穿刺置管术是一种常见的操作,由于长时间置管,尤其是下肢静脉置管在一定程度上可增加静脉血栓形成概率。⑧有文献报道,肝癌肝动脉化疗栓塞术后,可出现碘化油肺栓塞,这种情况多见于在巨块型肝癌和(或)存在肝动静脉瘘的患者[9],术中正确仔细的处理,可减少此类并发症的发生。

有文献报道,胸部手术后如果不进行预防,发生下肢深静脉栓塞的可能性是20%,而引起肺栓塞的风险是1%[10]。急性肺栓塞是多数肿瘤的最严重并发症之一,发病快,病程短。因此,日常工作中应警钟长鸣,重在预防。对已有放、化疗或疾病进展可能导致血液高凝状态等患者及早进行抗凝治疗,预防肺栓塞的发生。

由于恶性肿瘤并发肺栓塞患者大多数为手术后发生肺栓塞,尤其是开胸术后及胃癌、结直肠癌术后患者。因此,术前、术后应充分评价患者发生心血管并发症及深静脉血栓的可能性,对高危者必需做到:①充分水化,加强抗凝;②术后早期离床活动,避免下肢静脉输液、便秘;③术后穿抗血栓的长袜以及药物预防,如低分子肝素、华法林、右旋糖酐和阿司匹林等。皮下使用肝素使凝血酶原时间为正常值的1.5～2.0倍时,可以达到最好的保护效果[11]。

对于非手术治疗的肿瘤患者,肺栓塞一般出现在终末期,发生急性肺栓塞前患者常有1周左右的食纳差,伴血压不同程度地下降。此时不宜立即使用升压药,因使用升压药维持血压掩盖了血容量减少,忽略并加剧(由于血管收缩)了血液高凝状态的进展,最终导致肺栓塞的发生。因此,可先补足液量及纠正酸碱失衡、电解质紊乱。若经积极补液及纠正酸碱失衡、电解质紊乱,患者血压仍不能恢复正常水平,才考虑为心血管功能减退,应给予升压药,对症治疗。

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