1例以精神症状首发的脑栓塞误诊分析

杨 波,喻小念,张咏梅,成晓洁,孙 茜,喻丽华,王志华

(1.南昌大学a.研究生院医学部2007级;b.第一附属医院心身医学科,南昌 330006;2.江西省精神病院老年科,南昌 330029)

1 临床资料

患者,女,74岁,江西省乐安县农民,因言称见鬼,害怕,行为怪异2周于2009年2月首次入江西省精神病院老年科治疗。患者病前独居多年,迷信观念重,经常去同村的“神婆”处看录像,具体内容不详。入院前2周其女儿探视时发现患者半夜突醒,称“屋里有鬼”,当时生动描述恶鬼形象,伴有恐惧表情及驱鬼动作。此后家人观察到患者白天也称见到了鬼,紧闭门窗,将青树枝、铁器堆积于大门口,并将鱼叉插于卧房中央,称“鬼都是怕铁的”。家属观察到患者自此逐渐出现夜晚不睡觉,入院前4 d始彻夜不眠,独自在村中游荡,用树枝到处乱拍,称这样可以“赶鬼”。入院前2日开始,患者闭门不出,生活懒散,个人卫生也不料理,拒食,在家人陪伴下当地医院神经科诊治,具体诊断不明,以“醒脑静”、“安定”等药处理,疗效不佳强送本院治疗。门诊以“分裂样精神障碍”收入院。患者近期无外伤、发热、抽搐、昏迷、呕吐等表现,精神较差。既往体健,无风湿病、心脏病、骨折、手术史,病前个性急躁、固执,家族史无特殊。体格检查:血压18.67/10.67 kPa,脉搏短绌,脉率、心率不齐,脊柱胸段后凸畸形,神经系统未查及阳性体征。急诊心电图检查示:①房颤动;②完全性右束支传导阻滞;③ST-T变化;④Q-Tc延长。实验室检查:K+4.15 mmol◦L-1,Na+145.7 mmol◦L-1。入院第 3天行心脏彩超检查示:左室舒张功能减低,二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。精神病专科检查:引出幻视、言语性幻听、被害观念、行为紊乱等表现,时间定向、近记忆较差,无自知力,社会功能受损,总病程2周。

2 诊断及治疗

入院后住院医师考虑到患者病前可能存在迷信观念导入史及迷信史,病态观念与鬼神有关,发病急骤,病程短暂,存在典型的幻觉妄想综合征,故诊断:①与文化相关的精神障碍;②心律失常。经3 d小剂量氟哌啶醇肌内注射、奋乃静口服等系统抗精神症状治疗;请心内科会诊后给予地高辛复律,至入院第4天复率成功。MRI检查示:脑白质疏松;双侧大脑半球白质内(中脑水平双侧侧脑室前)多发小缺血灶,灶周无半暗带,也无钙化影。诊断:缺血性脑病?建议阿斯匹林抗血小板聚集。经上述处理住院1周后患者自动出院。出院时睡眠、饮食、行为稍改善,注意、定向力正常,智能基本正常,但近记忆障碍无改善。幻觉、妄想等症状发生频率减少,日常生活仍不能自理,自知力未恢复,维持“与文化相关精神障碍”诊断。出院后规律服药,分别于出院后2、3个月末随访仍发现患者在敬老院生活时从不主动料理个人生活,不服从管理,日间常在床周摸索,四处翻捡垃圾,遇人傻笑,常有半夜不眠、凭空对话、无故骂人、自言自语,精神检查时对答不甚切题,仍能引出幻视、被害观念,粗查近记忆及智能受损、注意障碍、人格改变、无自知力等。最后诊断为“脑栓塞所致精神障碍”。

3 误诊原因分析及教训总结

1) 忽视了患者存在诊断脑栓塞所致精神障碍的病理基础及发病机制。患者存在明确的“心房颤动”,且体检中无心力衰竭体征,可以推断房颤发生已日久,患者已耐受;房颤使血流动力学、血液黏滞度发生改变,在其他诱发因素的作用下形成血栓,血栓运行到胼胝体周围动脉分枝发生急性栓塞,使其供血区双侧侧脑室前部额叶皮质下白质缺血,缺血损伤后可出现精神症状[1]。

2) 心房颤动所致心源性脑栓塞以皮质下栓塞多见,且多为多发性病灶,以大脑中动脉供血区更易发生[2]。本病例为腔隙性栓塞,因为缺血部位离主要的传导神经束、神经核团距离较远,且为多发性病灶,病灶面积小,故患者定位体征不明显而出现急促发作的精神症状,病灶周围已无水肿影,也无塌陷与钙化影,基本可以判断发病在2周前,发生时间上与精神障碍基本同步。

3) 忽视了流行病学特征。老年人首发分裂性症状的情况少见,而脑血管病高发。

4) 忽视了症状特征。患者以突发性幻视及相应的恐怖表情为主要临床表现,且伴有时间定向、近记忆障碍、注意力不集中等表现是意识障碍的重要线索。幻视为主的“分裂”障碍少见,而以逐渐出现的特征性言语性幻听多见。出院后随访发现患者有明显的人格改变、智能障碍。以上几点可与“分裂样精神障碍”鉴别。

5) 患者虽有与迷信相关的幻视及病理观念,但缺乏明确的迷信观念导入过程,幻视及继发妄想为持续性等特征可与“与文化相关精神障碍”相鉴别[3]。

[1]张炳新.心源性脑栓塞100例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(7):1343-1344.

[2]叶祖森,韩钊,郑荣远,等.心房颤动引起心源性脑栓塞颅内梗死灶空间分布特点[J].中国临床神经科学,2009,17(2):166-170.

[3]刘素芳,王云,苏志辉,等.与文化相关的精神障碍10年前后临床特征比较[J].中国行为医学科学,2004,13(5):542.