肋骨骨折合并血气胸的护理体会

周丽华

(永新县人民医院外科,江西 永新 343400)

胸部外伤的主要原因是交通事故、高处坠落和挤压伤所致[1]。外伤性肋骨骨折合并血气胸是外科常见急症之一。肋骨的骨断端形状似锋利刀刃,极易在骨折的瞬间刺破肺脏、大血管或胸壁血管,引起血气胸,通常伴有胸痛、咳嗽、气促、呼吸困难,容易并发休克、创伤性湿肺、急性呼吸窘迫综合征,甚至危及生命[2]。2006年6月至2009年6月永新县人民医院对58例肋骨骨折合并血气胸的病人实行了胸腔闭式引流,其目的是引流胸膜内渗液、血液及气体,重建胸膜腔内负压,维持纵隔的正常位置,促进肺膨胀,减少并发症的发生,效果显著,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组58例,男48例,女10例,年龄18～68岁。致伤原因:车祸30例,砸伤5例,坠落伤13例,摔伤10例。其中气胸6例,血气胸46例,血胸6例。

1.2 胸膜腔引流管安置部位和方法

6例气胸病人插管引流位置在锁骨中线第2肋间隙;6例血胸病人在腋中线6～7肋间插管引流;46例血气胸插管分别在锁骨中线及腋中线6～7肋骨插管引流。引流管均选用质地较硬、不宜折叠而利于引流通畅的无色透明硅胶管。胸膜腔引流装置使用一次性的胸膜腔引流装置。

1.3 结果

58例病人肋骨骨折愈合良好,呼吸功能恢复正常,渗液、血液及气体完全被吸收,痊愈出院。出院后随访6个月～2年无复发,均能从事体力劳动。

2 护理

1) 病情观察:严密观察病人生命体征变化及神志、瞳孔、胸部、腹部和肢体活动等情况,疑有复合伤立即报告值班医生,并协作进一步处理。观察病人是否有气促、发绀、呼吸困难等症状,注意其呼吸频率、节律、幅度及是否有缺氧、气管移位、皮下气肿等症状,并及时通知主治医生。

2) 维持呼吸功能:保持病人呼吸道通畅,预防窒息;鼓励和协作病人进行有效咳嗽,利于排痰,促进肺扩张,并及时清除口腔、呼吸道内的血液、痰液及呕吐物;当病人痰液黏稠不易咳出时,及时应用祛痰药以及超声雾化或氧雾化吸入等方法,稀释痰液并促其排出。当以上手段仍不能有效排出痰液时,采取经鼻导管吸痰法吸痰,确保病人呼吸道通畅。协助病人作深呼吸运动以尽早恢复呼吸功能。肋骨骨折合并血气胸的患者病情危急,应迅速恢复胸膜腔的密闭性和负压状态,立即行胸腔闭式引流术,视病人呼吸状况,予以吸氧;对于胸部有开放性伤口,应用无菌纱布或消毒凡士林纱布在患者呼气终末时堵住伤口,并用绷带包扎或上好肋骨固定带,以防漏气。协助病人翻身,以减少肺不张等肺部并发症的发生。

3) 补充血容量,维持正常心输出量:迅速建立静脉输液通道,补充、维持液体量,同时维持水、电解质及酸碱平衡。

4) 密切观察体温的变化:每4小时测1次体温,若有异常,报告医生后并协助处理;配合医生及时进行清创、缝合、包扎伤口等操作,并注意无菌;鼓励病人深呼吸,有效咳嗽、排痰以促进肺扩张;保持胸腔闭式引流管通畅,及时引出积血、积气,预防胸腔感染的发生;遵医嘱合理使用应用抗生素;有开放性伤口者,应注射破伤风抗毒素。

5) 胸膜腔闭式引流的护理:加强引流管的管理,保持胸腔引流通畅;保持管道的密闭,随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落。引流管下口浸入水中3～4 cm,并始终保持直立;搬移病人或更换水瓶时,需双重关闭引流管,以防空气进入;引流管连接处脱落或引流瓶损坏,应立即双钳夹闭引流管,并更换引流装置;若引流管从胸膜腔滑脱,立即用手捏闭伤口皮肤,经消毒处理后,用凡士林纱布封闭伤口,并协助医生作进一步处理。

6) 严格无菌操作,防止逆行感染:保持引流装置无菌;皮肤切口处保持敷料干燥,每日用碘伏棉球消毒后用无菌纱布覆盖,并注意观察伤口有无红肿、渗血、渗液,一旦渗湿,及时更换;引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100 cm,以防瓶内液进入胸膜腔;按规定时间更换引流瓶,更换时严格无菌操作。

7) 保持引流管通畅:闭式引流主要靠重力引流,有效地保持引流管通畅的方法有:①取半坐卧位;②定时挤压胸膜腔引流管,防止引流管阻塞、扭曲、受压;③鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变化体位,以利于胸腔内液体、气体排出,促进肺扩张。

8) 观察和记录:注意观察引流瓶内长玻璃中的水柱波动,因为水柱波动的幅度反映死腔的大小,一般情况下水柱上下波动约4～6 cm,若水柱波动过高,可能存在肺不张;若无波动,则提示引流管不畅或肺已完全扩张。若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移的肺受压的症状,应疑为引流管被血块堵塞,需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管,促使通畅,并立即通知医生处理。定时观察引流液的量、性质、颜色,并准确记录。

9) 拔管:闭式引流48～72 h后,观察无气体溢出或引流量明显减少且颜色变浅,24 h引流量＜50 mL,脓液＜10 mL,X线胸片提示肺膨胀良好无漏气,病人无呼吸困难即可拔管。协助医生拔管时,叮嘱病人先深吸一口气,在吸气将结束时迅速拔管,并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口,外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等。如发现异常及时通知医生处理。

10) 合理饮食:早期嘱病人多饮水,进食低脂、高维生素、含水份多清淡而宜消化的食物,注意每日多进食新鲜的水果蔬菜,禁烟酒。第2周指导进食含钙高的食物,如牛奶、骨头汤、豆制品等;多食含纤维素的蔬菜,如芹菜、韭菜等,也可每日饮蜂蜜水早晚各1杯,以防便秘;鼓励病人多饮水,增加尿量达到冲洗的目的。

11) 出院指导:指导病人活动、休息等康复知识,正确用药,加强饮食、营养及自我护理知识。进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食。忌辛辣与酸涩食物。保持适量的水分摄入,忌禁烟酒。继续维持肋骨护理带,一般应固定3周以上。

3 小结

胸部肋骨骨折往往是由车祸、工伤事故等造成的,在胸部创伤中最常见。其合并血、气胸的发生率高达70%以上,后果十分严重,如抢救不及时,可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而导致死亡[3]。多根多处肋骨骨折时前后端失去支持,局部胸壁塌陷、软化,严重时影响呼吸功能产生反常呼吸,限制了呼吸运动的幅度,且常伴有不同程度的肺损伤,甚至出现血、气胸,使有效的呼吸容量减少,导致肺功能下降而出现了呼吸功能不全或呼吸衰竭。肋骨骨折合并血气胸的病人病情危重,复杂多变,在护理上医护人员应具有高度的责任心、敏锐的观察力、熟练的抢救技术,仔细观察病情变化,及时处理,防止病情恶化,使患者能康复出院。

[1]林菊英.实用骨科护理及技术[M].北京:科学出版社,2008:16.

[2]从华,从芙蓉,刘卫.肋骨骨折病人的治疗与护理[J].国外医学护理分册,2003,22(6):282-283.

[3]施莉萍.20例肋骨骨折合并血气胸的护理体会[J].中国护理杂志,2007,4(7):66-67.