抑郁症、适应障碍和人格障碍？

郑瞻培 袁训初 张永华

抑郁症、适应障碍和人格障碍？

郑瞻培 袁训初 张永华

本病例门诊及住院均诊断为抑郁症，当属诊断有据，但家属查阅有关资料，对诊断仍不放心，因据云在其他专科医院经专家诊过，诊断意见不一，如诊断过精神分裂症及人格障碍等，为此申请疑难会诊。

1 诊治经过

病例女性，19岁，在校大学生。

本中心初次门诊在2007年10月9日，由父母供史。父母反映对患者自幼管教很严厉，包括学习及生活各方面都规定严格。患者高中时较压抑，高考不理想。近一个月称干什么都没意思，感无聊，一上学就心慌、乏力，在校不想吃饭。精神检查时患者不愿父母参与，称与父母有矛盾，对她干预多。情绪稍低，轻度焦虑。诊断抑郁症(轻度）。予帕罗西汀治疗。

以后患者坚持自来门诊或由家属陪同，埋怨父母帮其选择学校不当，干涉太多；对同学有看法，遇不愉快事情情绪常有波动，低落时兴趣减少，不思活动，悲观绝望，独自哭泣。持续用抗抑郁剂治疗。

2008年12月22日—2009年1月15日在本中心住院，病史基本上反映上述内容，精神检查发现情绪低落，诉心跳快，不思活动。住院期间经过主治医师及主任医师查房，诊断抑郁症。经抗抑郁药治疗，获显效出院。

2 疑难会诊

2.1 家属补充供史

家属提供一份详尽病历介绍，摘录部分内容如下。

患者祖父及姑母患双相情感障碍，父亲患强迫症。患者幼时娇气，不合群，生活散漫，不关心他人，脾气暴躁。高中一年级时就说学校环境不适合她，不想上学，经劝说后尚可坚持上学，但成绩下降。

高三时学习不勤恳，早睡迟起，生活拖沓。高考成绩不理想，录取在“三类本科”学校，对大学不满意，有时说不想上这个大学。当被问及原因，则说：“什么也不想干，就想慢慢地等着生命消失。”大学考试成绩不好，有多门功课不及格。2008年9月因生活琐事与同宿舍某同学开始闹矛盾，以后互殴。虽经学校劝说及采取行政措施，如宿舍调动等仍无效，经常与该同学发生肢体冲突。发展到同宿舍的其他同学也不愿与患者共同生活在一个寝室，以致一个人独居。学校为使患者避开该同学，建议她换一个班级，但她整天想着和该同学打架，要报仇，并且明确表示不愿调出班级，强调为什么不让该同学调走。

家属对该病例的精神状况概括：“她目前仍对她不满意的事情(无论事情大小）纠缠不休，耿耿于怀。强词夺理，认为错都是别人的。不从实际出发，异想天开，自己不想努力，光想天上掉馅饼。”

2.2 精神检查

患者意识清醒，接触配合，思维暴露流畅，情感不稳定，未见明显抑郁、焦虑。首先责怪父母对其管教过严，不理解她的感受，例如选择高中，只想在当地找所学校，却不顾该校的校风及教学质量，因此产生不愿上学之念；抱怨自己高考成绩不好，但又不愿在“三本”大学读书，责怪都是父母的选择不当，对她不负责任。谈及与某同学的纠纷事，情绪相当激动，叙述许多生活细节矛盾，强调自己有理，表示不善罢休。未发现妄想。当说到自己“理想破灭”、“周围对她不公”时，情绪激动哭泣，称想离开这种环境；承认自己情绪有时低落，悲观消极，但认为与环境有关，并称当一旦遇到顺心事，此种情绪就会很快改变。不愿多谈自己的个性缺陷，对自己所患何种精神疾病表示迷惑，表示尊重医生考虑。

2.3 诊断讨论

环绕下述疾病进行诊断鉴别。

2.3.1 精神分裂症 病史上虽有一定反映，如生活懒散、不愿上学、成绩下降等，从整体精神活动状况及本次精神检查所见考虑，缺乏本症的基本特点，应予排除。

2.3.2 抑郁症 本中心门诊及住院均诊断为抑郁症，据记录存在过情绪低落、没劲、无聊、心烦等情绪改变。门诊给服帕罗西汀后病情好转。家族中有双相情感障碍遗传史。但在会诊的精神检查中却发现患者一味地责怪他人，强调自己的委曲。情绪激动，甚时流泪，言词严厉。据家属反映，诊毕患者在室外痛哭流泪，大叹委曲事宜。因此从其病理性优势情绪的特点和其与环境关系、人格特征等分析，尚不符合典型抑郁症诊断。

亦考虑到是否激越性抑郁症的可能性，如表现易激惹、冲动及运动不安等，但本例的主流情绪缺乏明显的抑郁、焦虑特征，故未予诊断。

2.3.3 人格障碍 本例自幼就有任性、偏执、理想化、易激惹等人格特征［属于所谓“烦恼型情绪气质”(dysthymictemperament）］，遇事对人常怀不满、烦恼、悔恨、埋怨、苦闷等情绪。

2.3.4 适应障碍 本例有不健全人格基础，同时有一定心理环境因素，如考校不理想、人际冲突等。临床主要表现为情绪及品行问题。

经讨论认为可根据DSM-Ⅳ多轴诊断原则诊断为：轴Ⅰ适应障碍，轴Ⅱ人格障碍。

3 问题与探讨

3.1 关于心境恶劣（dysphoria）与抑郁的鉴别

两者容易混淆，因为心境恶劣时也可有抑郁体验及自伤(或自杀）行为，但仔细观察，仍可发现两者的不同点：

(1）心境恶劣是一种激惹、怨恨、愤怒、不满及敌意等体验；抑郁是持续性的心情低落。

(2）心境恶劣时不仅自己心情不愉快，还常引起周围人的厌恶；抑郁一般会取得周围人的同情。

(3）心境恶劣时常怨恨别人，而不是责备自己；抑郁时自菲自薄，认为对不起周围人及家人。

(4）心境恶劣的情绪变化常多波动，受到打击一落千丈，顺利时可破涕为笑；抑郁症状常较持续。

(5）心境恶劣的发生常与个体人格和周围环境有关；抑郁发生的诱因可有可无。

短暂的心境恶劣发作可见于癫痫患者，称为病理性心境恶劣(morbid dysphoria），可以作为癫痫发作的一种精神症状；持久的心境恶劣常有人格不健全基础，需与有关精神疾病鉴别。对照本病例，可发现其情绪改变属于心境恶劣，而非真正抑郁。

3.2 诊断思考

这类病例在临床上并不少见，各医院不同医生可能见仁见智地作出不同诊断，例如本例曾在外地某大医院门诊，医生建议不必用药，言下之意认为并不属于精神障碍，而属于人格或适应问题。本例除精神分裂症的诊断依据存在疑问之外，其他如抑郁症(轻型或不典型）、适应障碍及人格障碍之诊断都有可商榷之处，鉴别主要根据情绪症状、人格及应激因素这三者关系，通常临床诊断的思路是：如果抑郁情绪突出且典型，即使存在一定人格缺陷和应激因素，仍会考虑抑郁症诊断；如果情绪改变以心境恶劣为主，诊断需考虑是否属于人格问题或应激障碍。本例的临床表现不符合典型抑郁症。

如果诊断为抑郁症，可考虑诊断抑郁性神经症［中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3）及疾病及有关健康问题的国际分类第10版(ICD-10）命名为“恶劣心境”(dysthymia）］，但此病与抑郁症和神经症关系尚有很多有待探讨的未决问题。

至于本例诊断人格障碍与适应障碍，是否合适，值得商榷。根据ICD-10关于适应障碍的诊断条件，提出适应障碍诊断有赖于认真评价以下关系：①症状的形式、内容、严重度；②既往病史和人格；③应激性事件、处境或生活危机。并强调必须确定有应激性事件的存在证据。本病例的应激事件可归纳为学校的环境不良、大学同学对其生活习惯的指责及可能对其“心理变态”的嘲笑，这些对于具有理想化、自尊任性个性的她来说，也可以构成心理打击；但问题又可换个角度思考，是否由于她存在的人格缺陷以致处处与环境发生冲突，这个关系的阐明在实践工作中存在难度。回顾本例的诊断过程，似乎对这些关系的理顺，例如对其人格特征全面、系统了解和与遭受挫折之间的因果关系剖析尚欠明朗。这也是一个饶有兴趣且值得深入探讨的问题。

同时，需要注意当前在精神科临床上对抑郁症诊断的某些泛滥倾向，例如不少精神分裂症病例，调查过去诊治经历，经常发现曾在某些精神病专科医院或心理咨询机构诊断过抑郁症，而使用抗抑郁剂治疗。这种泛滥倾向的发生原因之一与民众对精神卫生认识的偏见有关，之二与专业医生或心理咨询人员对抑郁症诊断标准的掌握随意有关；之三可能与专业医生或心理咨询人员的安全意识有关。这种安全意识体现在两个方面，一个方面出于自身安全考虑，因为抑郁症诊断一般没有后顾之忧，抗抑郁剂使用比较安全，一般能在一定程度上改善抑郁情绪；另一方面从病家安全考虑，因为社会上对抑郁症和精神分裂症的歧视程度不一致，很多精神分裂症患者家属宁可接受抑郁症的诊断而排斥精神分裂症的诊断。

本例撰文目的并不在于强调某诊断的正确性，而主要旨在结合具体病例探讨有关问题，以拓宽思路，浓厚学术氛围。临床上很多病例如果不作深入研讨，似乎简单；但如果进行一番追根究底，事情往往会变得复杂起来，尤其诊断名称无所适从。但对于学术研究这样做却是应该提倡的，学术理论只有不断探讨才会更上一个台阶。

2009-11-03）

(本文编辑：张红霞）

上海交通大学医学院附属精神卫生中心 200030