精神卫生机构功能的转变将成为推动心理治疗发展的重要契机

李晓驷

精神卫生机构功能的转变将成为推动心理治疗发展的重要契机

李晓驷

读《将心理治疗根植于精神科临床工作中》［1］一文颇有感触。诚如作者肖泽萍所言，尽管有“当今医学模式是‘生物-心理-社会'共同作用的模式的共识，在精神医学界仍存在漠视‘心理-社会'因素是如何影响疾病的发展转归的现象，针对这部分因素进行干预的研究，其深度和广度远不及我们对生理因素的关注”。在2009年10月第九届精神科年会开幕前夕举行的中华医学会精神科分会换届改选会议上，第四届委员会做了的工作报告，报告中总结的第四届委员会在方方面面所做的大量卓有成效的工作，可谓硕果累累，催人奋进，但令人遗憾的是，这份报告中却只字未提有关心理治疗工作的情况。这一现象足以说明目前心理治疗在精神医学界没有受到应有的重视。但我认为，随着精神卫生机构的功能的转变，精神医学界不重视心理治疗的局面将很快得到扭转，理由如下。

众所周知，早在2004年国务院办公厅转发了卫生部等部门的《关于进一步加强精神卫生工作指导意见》，该文件中明确指出：“精神卫生已成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题”。党的十七大之后出台的新医改方案，也把精神卫生工作列入公共卫生工作范畴。这一重大政策转变，必然给精神卫生工作的格局带来巨大的变化，其中之一，就是精神卫生机构所承担的功能要随之发生重大改变。

目前已在实施的2009年国家基本公共卫生服务项目的9项重点项目中，重性精神疾病管理项目名列其中。为完成这一项目，政府已经开始在基层和社区大力建设重性精神疾病的防治网。可以预见，今后重性精神疾病患者住院率将大幅下降，长期住院的慢性精神病人也将逐步从医院出院回归社会。

国外经验表明，当人们改变观念，将防治重性精神疾病的重点放在社区时，精神病医院的萎缩就是不可避免之势。如早在20世纪80年代，意大利就规定精神科的床位不得多于30张；同期，德国也逐渐缩减精神病医院的规模［2］，并且这一缩减过程仍在继续。

虽然我国许多地区精神科床位依然处于不足状态，但我国的精神科专科医院的数量和规模在经过若干年的适当扩充后，一些大型精神病专科医院的床位逐渐减少或转做他用也是可能的趋势。

我认为，面对这一趋势，精神卫生机构面临的不仅仅只是挑战，而且也是自身发展的极佳机遇。受人力、物力等条件的限制，我国精神病医院长期以约占我国15岁以上人群中1%常见的重性精神疾病为主要工作重点，如精神分裂症、情感性障碍等。当相当多的重性精神疾病防治任务转向社区后，精神科医师将会腾出手来，扩大精神科服务范围，将精神卫生工作的重点由重性精神疾病转向各种轻性精神障碍。换言之，精神卫生机构功能转型后，有着更高发生率的神经症性障碍、抑郁症、神经性厌食症、酒精药物依赖、创伤后应激障碍(PTSD）、人格障碍、性心理障碍、各种儿童青少年行为和情绪障碍以及网络成瘾、适应障碍、留守儿童、空巢综合征等将成为精神科的重点工作对象或潜在的重点工作对象。

不同于对精神科的传统服务对象——重性精神病的治疗，前面提到的神经症性障碍、抑郁症、神经性厌食症、酒精药物依赖、创伤后应激障碍(PTSD）、人格障碍、性心理障碍、各种儿童青少年行为和情绪障碍以及网络成瘾、适应障碍、留守儿童、空巢综合征等轻性精神障碍或心理问题，其发生与社会-心理因素更为密切，不能主要依靠药物治疗来解决问题。对于部分心理社会因素就是其致病原因的疾病，心理治疗则是主要的解决手段和对因治疗手段。精神卫生机构尤其是精神病专科医院，要完成这一功能的转变和胜任新的工作，就必须大力发展心理治疗技术和加大对从业人员的心理治疗技能的培训力度。从这个角度来说，精神卫生机构功能的转变必将成为推动心理治疗发展的重要契机。

当我们从内心深处接受了随着精神卫生机构的功能需要转变，我们的主要服务对象也将转向轻性精神障碍或心理问题时，我们也许会发现还有一个不能回避的问题已经在不知不觉中摆在了精神科医师的面前。这就是，应该是我们精神科医师服务的对象，很多已经流向和精神科有交叉的学科，并已经成为这些学科的固定病人和重要研究对象。大量的抑郁症、神经症、躯体形式障碍、注意缺陷多动障碍的病人不是在精神科，而是长期在神经科、心血管内科、消化内科、内分泌科以及小儿科就诊。在精神科医师大力普及精神卫生知识的同时，在各种因素和利益的推动下，从综合科开出的抗抑郁剂的处方量远远高于从精神科开出的处方量已是不争的事实。

我不反对学科间的竞争，也主张学科间的交流和合作。我只是想强调，精神科目前已经面临了这样的学科竞争，以及在这场已经存在的学科竞争中精神科仍然具有不可替代的独特优势。这种优势不是指精神科医师对这些疾病的临床诊断更具有丰富的经验，也不是指精神科医师对抗抑郁剂、抗焦虑的药理机制以及不良反应更为熟悉(有经验的综合科医师在接受过精神科相关知识的培训后，他们这方面的技能并不亚于精神科医师），而是指较之综合科医师，我们精神科医师有较好的心理治疗的技能。

以抑郁症为例，各种抗抑郁剂的有效率效均在70%左右。约30%的病人疗效不好的主要原因，在于没能解决导致病人发病或影响病人康复的社会心理因素。至于各类神经症性障碍和人格障碍，心理治疗的作用更为重要。如果精神科医师都能充分重视社会心理因素，并能够娴熟使用各种心理治疗技术，相信精神科医师的疗效一定超过一个半天可以看40个病人的综合科医师的疗效。反之，如果精神科医师不能掌握和运用心理治疗技术，主动放弃本学科的传统优势，精神科就会在这场学科的竞争中逐渐失去原本属于自己的阵地。

当然，综合科医师也可以学习和掌握心理治疗的技术。但是，当他们既能充分掌握精神科疾病的一般知识，又能熟练应用心理治疗技术时，他们实际上也就成为了精神科医师的一部分，这为我们所乐见，为精神卫生事业所乐见！

强调重视社会心理因素和加强心理治疗并不意味着忽视生物学因素和贬低药物治疗的作用，只是强调作为合格的精神科医生，应该学会“两条腿走路”。

实际上，虽然精神科疾病的病因和病种多种多样，但主要靠药物等生物学手段来治疗的精神疾病其实只占精神科疾病的很少部分。即便是像精神分裂症这样的重性精神病，在由中国疾病控制中心精神卫生中心和中华医学会精神办学分会负责编写的《中国精神障碍防治指南》前言中也明确写明：“本《指南》的指导思想之一是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍和ADHD的发生和发展，都是生物-心理-社会因素综合作用的结果，它们的防治必须采取生物-心理-社会的综合措施。合适的精神药物治疗对上述疾病有肯定的效果，但是不能忽视也不能偏废心理社会干预。老年期痴呆虽以生物学因素为主，但在干预方面，社会心理干预仍占重要地位。”［3］

重视社会心理因素的影响，既是精神科的最大特色，也是精神科最大优势所在，同时也是精神科的根基所在。作为精神科医生应借助精神卫生机构功能的转变这一重要契机推动生物-心理-社会医学模式的发展，使精神科成为实践这一模式的名副其实的先锋。

1 肖泽萍.将心理治疗根植于精神科临床工作中.上海精神医学，2009，21(4）：193-197.

2 李晓驷.西德精神医学现状简介.国外医学：精神病学分册，1990，17(4）：207-211.

3 舒良，司天梅.精神分裂症防治指南.北京：北京大学医学出版社，2007.

(本文编辑：张文霞）

上海市医学会精神医学专科分会2010年学术会议征文通知

上海市医学会精神医学专科分会2010年学术会议，拟定于2010年10月16日召开。现拟征集本市学界生物精神病学，临床精神病学，临床心理学，社会精神病学，精神病学康复与社区等领域相关的论著(未发表）进行学术交流。会议地点：上海市医学会。请作者将论著800～1 000字的“四段式”结构式摘要(目的、方法、结果、结论）以电子版本(Word文本，文稿请用Office 2000或以上版本，小4号字体）形式，通过电子邮件发送至下述电子信箱，也可将论著的打印文稿(A4纸）邮寄至下述地址。大会将评选优秀论文，并向相关专业杂志推荐。来稿请注明作者姓名、单位、通信地址、电子邮件地址、邮编及电话。征文恕不退回，请自留底稿。截稿日期：2010年8月30日。

来稿请寄：上海市宛平南路600号，上海市精神卫生中心，彭代辉收，邮政编码：200030；电子信箱：pdhsh@126.com

上海市医学会精神医学专科分会

2010年学术会议组委会

2009-12-14）

安徽省精神卫生防治中心 230022。电子信箱lixiaosi888@126.com