产后出血的预防与护理进展

何炎贞

胎儿娩出后,2h内失血量超过 400ml,或 24 h内失血量超过 500ml,称为产后出血[1]。产后出血是产科严重的并发症之一,是产妇死亡的主要原因,在我国居首位。要保障孕产妇的生命安全,必须重视孕期保健,严格管理三个产程,加强产时、产后的观察护理,及时有效地处理宫缩乏力,降低产后出血的发生率,减少对孕产妇的损害,提高产科质量。现将产后出血的预防与护理进展介绍如下。

1 产后出血的定义

产后出血是指始儿娩出后 24 h内失血量超过 500m l,是分娩期严重的并发症之一,其发病率占分娩总数的 2%～3%,由于分娩时测量和收集失血存在一定困难,估计失血量偏少,实际产后出血率更高[1]。临床上引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍,其中以子宫收缩乏力最常见,占产后出血总数的 70%～80%。

2 产后出血的现状

2.1 产后出血的危险因素

产后出血与分娩方式、产程、始盘因素、心理因素有关。剖宫产、产程延长、始盘因素、新生儿性别对产妇心理状态的影响是产后出血的危险因素[2]。另外社会心理因素,如为逃避计划生育、隐瞒生育史、婚前生育史、人流史、经济困难不愿剖宫产、产时精神紧张、担心不能顺利分娩、担心胎儿是否正常等[3]。

2.2 家庭接生

部分孕妇因文化水平低、保健意识差或没有保健意识、居住边远、交通不便、家庭贫困等,无能力到医院住院分娩[4],而在家分娩或由接生员接生,不能识别产科异常情况,如第三产程处理不当,存在过度挤压子宫或粗暴牵拉脐带,导致脐带断裂,胎盘滞留等[5],从而发生出血。

2.3 产后出血与保健服务有关

孕期产前检查次数不到 5次,或者是从未进行产前检查,蒋淑卿[5]等分析原因,一是农村保健人员待遇低,二是乡镇卫生院硬件设施简陋,致孕产妇不能自觉定期检查,三是现有农村妇幼人员业务素质低,四是部分孕产妇对产前检查重要性和必要性认识不足,五是部分计划外孕产妇为逃避计划生育等,多种因素导致了孕妇未能到医疗保健机构定期进行产前检查。

2.4 子宫收缩乏力因素

子宫收缩乏力是导致产后出血的主要原因,而子宫收缩乏力的影响因素是多样化的,胎产次、多胎、巨大儿、产程延长、各种妊娠并发症和合并症及产妇的心理因素等均会影响子宫收缩[6]。

2.5 胎盘因素

胎盘因素引起的产后出血,其中以胎盘粘连、前置胎盘、胎盘早剥为多见[7]。胎次越多、流产次数越多,均不同程度损伤子宫内膜及继发感染等,再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘残留的发生率相应上升,发生产后出血的几率大大增加[6]。胎盘因素所致产后出血主要原因[8]:胎盘剥离不全、胎盘滞留或部分残留,影响子宫收缩而出血。

2.6 软产道损伤因素

急产、子宫收缩过强,产程进展过快、软产道没有充分扩张、胎儿过大,使分娩过程中软产道撕裂或阴道手术助产操作不当、未及时检查发现软产道撕裂时等均可导致产后出血。

2.7 凝血因素

产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病等;孕产妇本身的出血性疾病,如原发性血小板减少性紫癜、白血病、重型肝炎、再生障碍性贫血等,均可影响凝血功能,引起广泛的产后出血。

2.8 产科质量问题

催产素使用不规范,适应证、禁忌证掌握不严导致医源性子宫破裂,软产道损伤。产后 2 h、24 h不严密观察致产后子宫收缩乏力、软产道损伤引起产后大出血,诊断处理抢救不及时等[4]。

3 产后出血的预防

3.1 做好宣传教育

加强孕前、孕期保健,建立孕妇学校,定期讲解孕产期保健知识,做好计划生育宣传指导工作,避免多次人工流产,减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎症的发生率,预防前置胎盘、胎盘植入等。定期做好产前检查,及早发现妊娠并发症和合并症,并给予纠正及治疗[9]。尤其要重视对有产后出血高危因素的孕妇,如:双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、多次人流、多产史、前置胎盘、胎盘早剥及妊娠期高血压疾病、肝炎、血液病等,对高危孕妇应加强监护,积极治疗[10],必要时提前住院[11]。

3.2 加强助产人员基本助产技术培训

加强人才培养,提高专业人员的业务水平和急救能力,是预防产后出血的关健[12]。要求助产人员熟练掌握助产技术及胎盘粘连、胎盘滞留处理技术及产后宫缩乏力防治技术。在胎儿娩出后正确使用宫缩素或米索前列醇,以防止产后出血,正确使用催产素等。在产前重视产后出血的各种危险因素:产后出血史、人工剥离胎盘史、剖宫产史、多次妊娠、人工流产刮宫史、高血压、肝病、血液病等,以及本次妊娠期情况(多胎妊娠、羊水过多、估计巨大儿、死胎、妊娠合并高血压病硫酸镁应用、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并子宫肌瘤)、分娩期情况(宫缩乏力、产程延长、急产、胎盘滞留、阴道手术产)等,进行高危评估[13]。

3.3 心理护理

孕妇入院后,面对陌生的住院环境及分娩疼痛的恐惧,易导致孕妇过度紧张,引发子宫收缩乏力、产程延长而导致产后出血。部分产妇对新生儿性别特别不满意易出现情绪低落、烦恼、沮丧等心理,也易导致子宫收缩乏力引起产后出血[2]。因此,护士应耐心细致做好入院宣教工作,鼓励产妇调整好心态,针对她们对分娩的恐惧、不安和依赖,向她们讲解分娩过程子宫收缩生理性疼痛特点及心理状态与产程的进展有密切关系,以缓解产妇的紧张情绪。产时、产后给予疏导解释,提供心理援助,使产妇摒弃重男轻女的思想,并做好产妇家属的思想工作,缓解产妇对新生儿性别的心理冲突,消除心理障碍。

3.4 加强产程管理

产程延长,产妇过度疲劳,体力消耗致使产后宫缩乏力,不利胎盘剥离和娩出;而宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦,导致产后出血;产前避免使用过多镇静剂,以免子宫肌松弛,影响收缩引起产后出血;宫口未开全避免使用器械助产;对巨大胎儿、多胎、羊水过多、器械助产、胎盘早剥胎儿娩出后立即使用缩宫素或米索塞肛,同时置沙袋于宫底部,以防产后出血。加强产程观察,及时处理影响产程进展的因素,有效地缩短产程,减少产后出血的发生。(1)第一产程。要密切观察产程、胎心、宫缩情况,定期了解宫口开大和胎先露下降的位置,用产程图描述监测产程进展,及时发现和处理产程延长和停滞,保证产妇的基本需要,避免产妇衰竭状态,必要时给予镇静剂以保证产妇的休息,如需助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备[14]。(2)第二产程。严格执行无菌技术操作,指导产妇正确使用腹压,加强会阴保护。胎肩娩出后立即肌内注射或静脉滴注缩宫素,以加强子宫收缩。胎儿娩出后立即监测出血情况,用聚血器收集出血[15]。(3)第三产程。正确协助胎盘娩出,最有效预防产后出血的方法是对第三产程进行积极管理:胎儿娩出 1 min内给予子宫收缩药,胎儿娩出后尽快钳夹、切断脐带,在强宫缩期间适度向下牵拉脐带,同时通过腹部向产妇头部方向给子宫一个反相压力以肋胎盘娩出[16]。胎盘娩出后仔细检查胎膜是否完整,并认真检查软产道有无撕裂伤,有撕裂伤应及时缝合。

3.5 产后观察

80%产后出血发生在产后 2 h内,因此产后置产妇在产房内观察 2 h,准确收集和测量出血量,在胎儿娩出后立即将聚血器放在产妇的臀下开始计量出血量[17]。密切观察产妇的生命体征、子宫高度和阴道出血及膀胱充盈等情况,指导并协助产妇进行早接触、早吸吮。早接触、早吸吮是一种保护因素,它能促进子宫收缩,对预防产后出血有一定的意义[6]。同时要注意对高危产妇,在入院后,即遵医嘱做好各项化验室检查,如血常规,出、凝血时间,凝血五项等,夜间要加强巡视,避免产妇因疲劳在熟睡中出血,及时发现及时报告医师处理。

4 处置措施

4.1 迅速建立静脉通道

快速输液、输血,迅速恢复有效循环血量,建立有效静脉通道是确保抢救成功的关健。选择 16～18号静脉套管留置针,在上下肢建立至少两条静脉通道,必要时选择颈外静脉穿刺置管,一般在 20～30min迅速补充血容量,纠正休克症状。根据医嘱可使用凝血酶原、纤维蛋白原,加压输液、输血或输代血浆、胶体液等,使循环灌注和组织缺氧状态得到迅速好转。

4.2 胎盘处理

若胎儿娩出 30m in后胎盘仍未娩出,应考滤胎盘粘连或胎盘剥离不全,立即给予人工剥离胎盘术[9]。对胎盘已剥离尚未娩出者,排空膀胱,牵拉脐带,按压宫底。部分剥离出血不止时,在严格无菌操作下行徒手取出胎盘及清宫术。如胎盘植入者不可强行剥离,必要时做好手术准备。

4.3 软产道损伤

胎盘娩出后若出现阴道流血,持续不断,血色鲜红,应考虑软产道损伤。常规检查宫颈、阴道壁有无裂伤及血肿,一旦发现立即给予缝合。如出血无法控制可进行填塞宫纱或手术止血。

4.4 检查子宫收缩情况

如子宫底高、子宫软,甚至轮廓不清摸不到宫底、阴道出血多、色暗红、按压宫底时大量血液及血凝块流出,为子宫收缩乏力的表现。立即给予按摩子宫,压出积血和凝血块,应用缩宫素肌内注射、米索前列醇纳肛、葡萄糖钙或碳酸氢钠静脉注射等处理,以增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性及纠正产妇因过度疲劳引起酸碱紊乱等,使产后出血得以及时有效预防与治疗。

4.5 凝血功能障碍

凝血功能障碍引起的出血应积极查找原因,妥善处理,对于顽固性出血不止导致的 DIC应立即做好手术准备。

5 护 理

5.1 积极做好抢救工作

在抢救产后出血的产妇时,护理人员要保持镇定,采取有效措施,在做子宫按摩的同时,应用缩宫素,配合医师做好抢救工作,并予心理护理解除患者紧张、恐惧,注意观察尿量和尿颜色,同时记录病情和出入量。

5.2 密切观察

密切观察阴道流血、宫底高度、子宫硬度、膀胱有无充盈、阴道有无血肿及全身情况等,如有无肛门坠胀、头晕、胸闷、寒战等。注意休克抢救时补液过多、过快,可导致肺水肿[18],应用CVP测定维持心排出量范围内最低水平的血管内容量,加强对高危产妇产后的监护管理。密切观察血压、心率、尿量等指标,注意末梢循环情况,若产妇四肢皮肤苍白、湿冷,表明休克无好转,是继续补液的指征[19]。在末梢循环良好的情况下,严格控制输液量及输入速度,预防肺水肿的发生。

5.3 注意保暖

大量输液、输血,特别是输入冷藏血,会使产妇的体温降低,可用毛毯保温,同时保持室内的环境温度在 24～26℃,及时吸氧,对静脉输注的液体加温等,定时测量体温。

5.4 预防感染

保持环境清洁,室内通风,每天 2次,每次 30m in,定期进行室内空气净化处理。注意个人卫生,保持外阴部清洁,每天用 0.5%络合碘擦洗 2次,使用消毒的卫生垫勤换内衣内裤等。产妇使用专用便器,以免交叉感染。积极纠正贫血,预防感染,增加营养,以增强机体抵抗力。

总之,产后出血是较严重的并发症,如果产后大量出血,可导致休克,若不及时救治,可危及产妇的生命,因此预防产后出血非常重要,医务人员应重视产前保健,严格管理三个产程,提高专业技术水平,加强产后的观察护理,发现异常及时处理,做到有效的预防能减少产后出血的发生率,减少对孕妇的损害,提高产科质量。

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