门静脉高压性上消化道出血围手术期辩证护理

郑娟霞

门静脉高压性上消化道出血在夜间发生率较高,主要由于不良刺激、情绪、饮食不当等诱发。门静脉高血压上消化道出血的病情凶险,致死率高达 50%以上,并且首次出血后仍有 40%的病例可继发再出血[1]。我院 2007年 11月 ～2009年 8月收治门静脉高压症患者 176例,均行脾切除加断流术,通过加强临床中医辩证护理措施,效果满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者 176例,男 90例,女 86例。年龄 25～66岁,平均 51.2岁。本组患者均为门静脉高压性上消化道出血患者,患者均通过上消化道钡透或胃镜检查,确诊有不同程度的食道胃底静脉曲张。合并症:合并胆囊结石和(或)慢性胆囊炎7例,合并贫血 11例,合并糖尿病 1例。本组所有患者均有上消化道出血史,临床表现为呕血、黑便、腹水等。初次出血患者 39例,反复出血患者 34例。出血量最多为 1 500ml,最小量约 20m l。

1.2 治疗方法

本组 176病例均行脾切除加贲门周围血管离断术,其中急症手术 74例,择期手术 102例。对 176例患者进行辨证治疗,对脾虚不摄证患者,处以归脾汤加减;对于胃中积热证患者,处以泻心汤加味;对于肝火犯胃证患者,处以丹栀逍遥散加减,水煎服;对于肠道湿热证患者,处以槐花散合地榆散加减,,水煎服;对于气血衰脱证患者,处以独参汤,参附汤,生脉饮加减,浓煎,频频灌服或鼻饲。

2 结 果

176例患者术后随访最短者 6个月,最长者 3年,随访率达到 100%。176例患者中治愈 118例,好转 56例,治疗无效死亡 2例。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 门静脉高压患者因长期患病,对战胜疾病的信心不足,一旦发生急性大出血,易产生恐惧、急躁情绪。所以,医护人员更应关心、体贴、鼓励患者,帮助患者解除焦虑、恐惧心理,使其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。对患者做好耐心细致的解释工作,使他们有足够的心理准备去面对手术后切口疼痛以及体位、生活习惯等改变,为防止术后因疼痛导致的心理反应必要时可给予患者止痛药物[2]。向患者家属详细介绍手术情况和术后可能出现的并发症。

3.1.2 积极做好各项术前准备。

中医的主导思想是“天人相应”、“天人合一”,中医护理同样重视人体整体观。对于吐血较多胃热炽盛的患者,护理时应注意床脚抬高 20°,以保持脑血流量充足;对于口苦、多梦、舌质红绛、脉弦数的患者,护理时应尽量使患者心情舒畅,防止患者受到外部刺激,在饮食上适宜清淡饮食,切忌辛辣饮食。应用止血、保肝及抗昏迷等药物,给患者以安全感,取得信任和配合治疗。护士应及时、准确记录 BP、P、R、T变化,严密观察神志、末梢循环及尿量以正确判断失血量,为出血的成功救治提供重要依据[3]。及时采取有效措施,尽快纠正低血容量是成功救治的关键。对老年患者应作心电监护;对于大出血患者,血容量突然减少,同时输液也可使患者体温降低,因此要注意患者全身保暖;注意患者皮肤和甲床色泽,尤其是颈静脉充盈度情况,准确记录每小时尿量。检查气囊是否漏气,备好液体石蜡油,熟悉操作方法、注意事项等。应做好口腔护理,清除口腔血液。在术前急救的同时做好术前准备:如血型鉴定、备血,等。另外,教会患者床上排便,还要教会患者手术后正确的咳嗽排痰方法。

3.2 术后护理

密切观察血压、脉搏、呼吸、意识等生命体征变化,严密观察病情,及时发现出血先兆,如口渴、胃部灼热感、恶心、血压下降等,应警惕出血的发生。出血停止 48 h,此期患者易产生松懈情绪,因此加强恢复期的护理。保护呼吸道畅通,必要时给氧;呕血时头偏向一侧,以防吸入性肺炎。注意肝功能变化,若出现生命体征不稳、腹胀、切口敷料渗血、胃肠减压及腹腔引流异常,应及时报告医师并做相应处理[4]。术后早期禁食,通过静脉补充营养。进食流食、半流食、软食等易消化食物,一般是在肛门排气、胃肠蠕动功能恢复之后。患者在开始进食之后,应坚持少量多餐、勿暴饮暴食的原则,如果出现上腹胀满、消化不良等,应延长给予流质饮食时间。

术后患者容易因为出血过多或者手术中失血导致气虚血脱,临床上常伴有冷汗淋漓,甚至四肢厥冷,脉细无力等,对此应在应用西医补充足够液体的同时应用中医补气补血的方剂,护理上也要注意患者保暖。有些患者术后可出现心悸气短、面色苍白、舌质淡、苔白、脉弱等症状,中医诊断为脾不统血证,因此在护理上应该嘱患者要卧床休息,防止过劳,注意保暖,以防风寒之邪入侵肌体,另外,嘱患者补充足够的营养,因为患者脾气虚,所以最好温服容易消化的食物[5]。术后密切观察病情变化,若有呕血、黑便等出血症状,及时报告医师处理。由于患者绝对卧床,每 2～3 h,协助翻身 1次,以防发生压疮。加强静脉营养,促进创面愈合[6]。上消化道出血患者,出血 1 d可能会后出现发热,并且可持续 3～5 d,如体温超过 38.5℃时,应寻查感染灶,加用抗菌药物治疗。如黄疸在短期内迅速加深,同时出现恶心呕吐、顽固性呃逆、高度腹胀等消化道症状,常提示病情进行性加重[7],应积极采取综合保肝治疗措施。嘱患者保持充足的休息和睡眠,注意合理饮食,保持大便通畅,避免损伤,保持良好心情。

本组患者长期失血,久病血虚,虚阳上扰,心神不安,常出现失眠。因此,在为患者创造良好的睡眠环境的同时,睡前 1 h给患者食用莲子百合红枣汤一小碗,以补血宁神,同时配合中药归脾汤口服,以补脾益心、养心安神。在对患者进行病情护理的同时,医护人员还要做好对患者的健康指导。向患者详细介绍正确选择、合理搭配饮食的重要性。如患者出现恐惧不安、绝望等心理时,应针对不同的症状做好相应的护理及宣教。给予高热量、富含维生素、适当脂肪且易消化的饮食,预防肝性脑病的发生[8]。

[1] 王 云.肝硬化并上消化道出血的心理分析及护理[J].中华现代临床医药杂志,2004,5(4):1.

[2] 尚 佳.食管胃底静脉曲张出血的治疗[J].中华肝脏病杂志,2001,9(2):28.

[3] 杨兴易,李文放,严 鸣,等.176例综合性加强监护病房内上消化道出血的临床分析[J].中华消化杂志,2004,24(3):24.

[4] 魏代淑.门静脉高压症上消化道出血手术护理[J].山东医学高等专科学校学报,2009,31(1):42-45.

[5] 徐均耀,杨 镇,王雄彪等.门静脉高压断流术后并发症的防治[J].中华普通外科杂志,2004,19(3):133.

[6] 纪 旭,李志伟,张培瑞等.预防门脉高压症断流术后消化道再出血的体会[J].实用医学杂志,2006,22(16):1901-1902.

[7] 卢彩霞,郑 芹,叶志霞.肝脾联合切除、门奇静脉流术后并发症的护理[J].解放军护理杂志,2006,23(9):65-66.

[8] 任莉莉,王秀萍主编.护士继续教育手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,2001:6.