导管射频消融治疗房颤 40例的手术配合及护理体会

杨 莉 郭云萍 谷岩梅

心房颤动是临床上最常见的心律失常,高龄人群发病率达 8%以上。随着我国人口的老龄化,心房颤动的发病率逐年增加,心房颤动可导致心功能衰竭和血栓栓塞,致死率和致残率高,给患者带来了终身痛苦和沉重的经济负担[1-3]。导管射频消融治疗房颤是近 10年来临床心脏电生理学关注的热点之一。研究表明,三维标测系统指导下射频消融可治愈房颤,改善患者的临床症状、生活质量和心功能,也可能提高患者的存活率[4],是治疗房颤的一项突破性技术。2009年 1～12月我院应用三维标测系统为 40例房颤患者进行了射频消融术,取得较好疗效,现将手术配合及护理体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者 40例,男 24例,女 16例。年龄 24～76岁,平均(55.5±13.1)岁。40例中阵发性房颤 35例,慢性房颤 5例。35例阵发性房颤患者房颤病史 1～10年,平均(4.5±1.5)年。5例慢性房颤持续时间分别为 3,8,12,18,24个月,该 5例患者在慢性房颤前有阵发性房颤史 5,7,8,9,11年。40例患者均经普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米或莫雷西嗪等一种或多种药物治疗无效、控制不满意或不能耐受药物治疗。40例患者均无合并甲亢,其中合并高血压病 10例,合并糖尿病 3例。

1.2 方法

入院后完成常规化验,包括血、尿、便常规,电解质、肝功能、肾功能、心肌酶、血脂、血糖,凝血功能,血型、输血前常规;常规检查胸片、心脏彩超、心电图;特殊检查包括甲状腺功能、动态心电图,术前 24 h行食道超声检查了解左心房有无血栓。40例患者中,3例阵发性房颤采用Lasso导管指导下的肺静脉节段性电隔离术,13例阵发性房颤和 3例慢性房颤采取Carto三维标测系统指导下的环肺静脉消融及/或左房、右房线性消融,19例阵发性房颤和 2例慢性房颤采用 EnSite三维标测系统指导下的“7或 O”型左房线性消融或(和)右房峡部消融。术中在 2%利多卡因局部麻醉下穿刺静内静脉或锁骨下静脉和(或)股静脉等放置冠状窦电极、右室电极和大头导管和(或)标测起搏和(或)Lasso电极。消融前和消融过程中由麻醉科医师根据患者反应给予芬太尼和(或)咪唑安定镇痛镇静。其中 2例患者 Lasso标测电极证实为完全性肺静脉电隔离,房颤节律未见明显变化,经静脉注射心律平70mg,安定镇定后行 300 J同步电复律,恢复窦性心律,过程顺利。

1.3 结 果

本组 40例患者经导管射频消融治疗房颤术中消融成功率 100%,无术中并发症。

2 手术配合及护理

2.1 物品准备

导管室护士应了解患者病情,熟悉手术过程及可能出现的并发症,准备好所需的各种特殊介入材料、抢救器材及药品,如:心电图机、除颤器、临时起搏器、吸痰器等处于紧急备用状态。协助粘贴Carto背部参考电极,连接多功能监护仪、生理记录仪、射频消融仪、程控刺激仪、配制 1:1肝素盐水 3 000m l备用。

2.2 心理护理

房颤可引起血栓栓塞及心力衰竭,严重影响患者的生活质量甚至危及生命[5]。患者深知房颤的严重危害性,在药物治疗无法转复房颤维持窦性心律时,选择了经导管射频消融治疗。但由于害怕手术时间长、手术风险大、手术费用高且对手术成功率的担心,使患者和家属常感紧张、恐惧、焦虑。因此,术前应与患者和家属反复沟通,调整患者的心理状态,消除“未知”。详细介绍房颤的新进展、经导管消融技术的手术过程和术中需要的配合,以及术后有可能发生的并发症以及相关防范处理措施,使患者和家属对导管消融治疗房颤有一个较全面的理解和充分的准备,能更好的配合手术。术中间断和患者交流、沟通,鼓励患者说出不适,解答患者疑惑。

2.3 留置尿管

因手术时间长,需 4～6 h;术中大量应用 1:1肝素盐水灌注,使尿量增加,因此术前常规留置导尿,防止术中污染手术区域及防止患者因尿潴留引起的不适。

2.4 建立静脉通路

在手术操作者的对侧建立有效的静脉通路,必要时建立两条静脉通路。采用静脉留置针外接三通及延长管的方法,以备术中麻醉、用药、输液方便及时。给药过程中要熟练各通路之间的配伍禁忌,给药方式,严格“三查七对”,杜绝差错事故的发生。同时为防止术后拔管时出现低血压容量状态或严重的疼痛性迷走反射发生在重新进行电生理检查评价消融终点时,应加快生理盐水输液速度,适当补充血容量,为结束操作拔管时做准备。

2.5 熟练掌握操作步骤,密切注意观察术者操作的过程和意图,及时主动的进行各项配合

因术中患者随时都会有不适感觉,如在试验性药物(异丙肾上腺素)及进行电生理检查电刺激时,会有心慌、心跳刺激感觉;在进行房间隔穿刺时有可能会诱发迷走神经反射,表现为心率、血压下降等。要告知患者这些属于正常反应,以消除其紧张情绪,能给予最佳配合,故要加强术中巡视,重视患者主诉,耐心询问患者的耐受程度,发现病情及设备异常,及时报告术者并给予处理。

2.6 严密监测心电、血压、血氧饱和度及患者的情绪变化

心电血压监测主要是记录手术过程中患者体表及心内电图的变化情况,利于术者准确地寻找靶点,判断放电消融的结果。放电消融时密切观察患者生命体征及反应,详细记录放电次数、时间、功率、电流、阻抗值、温度等参数,防止房室传导阻滞发生[6],并密切观察 X线影像有无心影扩大,胸腔液平及肺脏的压缩情况,及时发现有无房室传导阻滞、心包填塞、心肌穿孔等并发症。同时因手术时间较长,患者会在检查床上发生挪动。造成体表电极片接触不良,显示器心电图出现干扰波,难以鉴别,这时应立即去查看患者神志与实际情况,排除干扰。

2.7 预防血栓栓塞

为了减少血栓栓塞的并发症,抗凝治疗应贯穿术中,房间隔穿刺成功后即刻静脉注射肝素5 000U,以后追加1 000U/h,以预防血栓形成。术中应用肝素盐水灌注泵,保证肝素盐水灌注通畅,预防术中血栓栓塞形成。

2.8 疼痛的护理

射频放电消融时所致疼痛虽属正常现象,但由于疼痛术者不得不中断操作,不仅增加了消融的次数,影响消融效果,而且会延长操作时间,同时疼痛使患者烦躁不安,可能导致导管移位,增加并发症的可能性,因此单纯局麻患者在术中应充分放松、勿挪动身体,并观察患者反映,给予静脉注射吗啡 3～5mg或将消融能量降低,防止疼痛引起迷走发射机影响射频消融治疗的效果。

3 结 论

随着导管射频消融治疗,房颤技术的不断成熟和发展,射频消融房颤技术已具有较高的成功率及较低的并发症发生率,越来越多的患者愿意接受介入治疗。但该治疗方法操作繁琐,术中所用的介入材料及仪器种类繁多,且有一定风险,因此,需要高水平的导管技术和高质量的护理配合,护士必须熟练掌握操作流程,以提供准确、预见性的护理配合。这也给导管室的护士提出了更高的要求,护士不仅要不断提高专业理论知识和技能,还要熟练使用各种仪器,掌握与患者的沟通技巧,开展健康教育,细致准确的观察病情,为医师提供及时有效的信息,是该项手术成功的重要保障。

[1] 胡大一,孙艺红.心房颤动的病因和流行病学[J].中国实用内科杂志,2006,26(3):163-164.

[2] 黄从新,马长生,杨延宗,等.心房颤动:目前的认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志,2006,10(10):167-197.

[3] 中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查[J].中华心血管病杂志,2003,31(12):913-916.

[4] 刘少稳.导管射频消融可以作为心房颤动的一线治疗方法[J]中国实用内科杂志,2007,27(14):1145.

[5] 张代富,李 莹,祁炜罡.阵发性心房颤动的三维电解剖标测指导左心房线性消融治[J].中国介入心脏病学杂志,2005,13(1):219-221.

[6] 金 莲.射频消融术并发症的护理对策[J].心脑血管防治,2006,6(3):203.