循证护理在甲亢手术患者中的应用

张晓梅

甲状腺大部切除术仍是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法,主要缺点是有一定的并发症。因此,预防甲亢术后并发症是主要护理目标。我科 2008年 7月 ～2009年 11月对 96例中度甲亢行手术治疗患者进行循证护理。通过查询相关国内外文献资料,系统寻找甲亢术后并发症预防和护理方面文献,对资料的应用性进行分析,将所获得的证据和护理专业技能、临床经验总结与患者的个性需求相结合,制定出合理的护理计划,提出护理措施,取得良好效果,现报道如下。

1 临床资料

本组患者 96例,男 74例,女 22例。年龄 24～62岁,平均47岁。本组患者术后有 1例发生呼吸困难,无其他并发症。

2 循证方法

2.1 确定问题

甲状腺功能亢进是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失,引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称[1]。甲状腺大部切除术仍是目前治疗中度甲亢的一种常用而有效的方法,能使90%～95%的患者获得痊愈,手术死亡率低于 1%,但存在一定的并发症。因此,预防甲亢术后并发症是主要护理目标。针对本组 96例患者,确定需要循证护理问题为呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象。

2.2 寻找循证支持

通过查询相关国内外文献资料[2],系统寻找甲亢术后并发症预防和护理方面文献[3],对资料的应用性进行分析,将所获得的证据和护理专业技能、临床经验总结与患者的个性需求相结合,制定出合理的护理计划,提出护理措施[4]。

3 循证护理的应用

3.1 预防术后呼吸困难和窒息护理

循证:呼吸困难是手术后危急的并发症,多发生在术后48 h以内。(1)手术区内出血压迫气管,主要因手术时止血不完善或血管结扎线脱落所引起。(2)喉头水肿,主要由手术创伤所致,也可因气管插管引起。(3)气管塌陷,是由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫,发生软化,切除甲状腺的大部分后,软化的气管壁失去支撑的结果。

本组患者有 1例出现呼吸困难。护理措施:一旦发现患者呼吸困难,立即床旁抢救。拆线敞开切口,清除血肿;地塞米松等激素药静脉滴注消除喉头水肿;吸痰、吸氧等;如无改善则立即行气管切开或气管插管;如有呼吸、心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行心肺复苏。因此,术后患者床旁应常规放置气管切开包和无菌手套。在此期间应减少与患者交谈,控制和预防患者的剧烈咳嗽和呕吐。注意观察敷料是否有血性渗出、负压引流的量与性质以及生命体征的变化。发现异常及时报告医师作相应的急救处理。

3.2 喉返神经损伤

循证:喉返神经损伤主要由手术操作的直接损伤引起,如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度,少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的。前者在术中立即出现症状,后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所引起的是永久性损伤;挫夹、牵拉或血肿压迫所引起的多为暂时性损伤。

本组无喉返神经损伤并发症发生。护理措施:一侧喉返神经损伤所引起的声嘶,可由健侧声带过度地向患侧内收而好转;两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹,引起失音或严重的呼吸困难,需作气管切开[4]。

3.4 喉上神经损伤

循证:多为结扎、切断甲状腺上动静脉时,离甲状腺腺体上极较远,未加仔细分离,连同周围组织大束结扎所引起。外支损伤,会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛、音调降低。内支损伤,则使喉部黏膜感觉丧失,容易引发误咽和饮水呛咳。

本组无喉上神经损伤并发症发生。护理措施:喉上神经损伤经理疗后,一般在3～6个月内可逐渐恢复。嘱患者进固体或半流质食物,放慢饮食速度,小口饮水;减少说话,利于声带的休息;并做好解释工作,解除患者思想负担。

3.5 手足抽搐

循证:手足抽搐为甲状旁腺被误切或血供不足所致,血钙下降至 2.0mmol/L以下,轻则面唇、手足麻木,重则四肢抽搐。预防应强调术中保护好甲状旁腺安全区域,避免甲状旁腺被误切或丧失血供。

本组无手足抽搐发生。处理:症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10～20m l;口服二氢速变固醇油剂能明显提高血钙含量,降低神经肌肉的应激性,长期效果较好。发生手足抽搐后,适当限制患者进食肉类、乳品和蛋类等食品。

3.6 甲状腺危象

循证:多与术前准备不够、甲亢症状未控制及手术应急有关。原因是甲状腺素过量释放引起的爆发性肾上腺素能兴奋现象[5]。表现为术后高热、脉搏细速、大汗、烦躁不安、谵妄,甚至昏迷,常伴有呕吐和水样泻泄症状等,多发生于术后 12～36 h以内,病情凶险。处理不及时或不当可迅速发展至昏迷、虚脱、休克,常很快死亡。

本组无甲状腺危象并发症发生。护理措施:术后早期加强巡视,观察病情,一旦发生危象,立即处理,包括口服碘剂或静滴碘化钠 5～10m l(加入葡萄糖溶液 500ml中);应用激素;普萘洛尔口服或静脉滴注;应用镇静剂、降温、吸氧等。

[1] 刘丽英,教 伟.甲亢术后并发症的预防和护理[J].黑龙江医学,2009,32(2):32.

[2] 刘建平主编.循证护理学方法与实践[M].北京:科学技术出版社,2007:18.

[3] 严丽丽.循证护理在气管切开术患者中应用[N].现代护理报,2010,1(30):6.

[4] 吴阶平,裘法祖.黄家驷主编.外科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,1999:812-819.

[5] 吴在德,吴肇汉主编.外科学[M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2007:294.