经外髁经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折 23例

李明超

肱骨髁上骨折以小儿多见,占儿童全部肘关节损伤60%[1],多见于 10岁以下儿童[2],早期易出现缺血肌挛缩,中期易出现骨化性肌炎,晚期可出现肘内翻畸形等并发症,根据外伤史、体格检查及摄片检查,可以明确诊断,单纯采取闭合复位加石膏制动,易再移位,而留下后遗症,切开复位,创伤大,患儿家属不易接受,且并发症多。我院 2008年 7月 ～2009年 7月采用C型臂X光机透视下闭合复位,经肱骨外髁经皮穿克氏针做有限内固定,外加石膏托制动治疗 23例儿童肱骨髁上骨折,疗效满意可靠,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿 23例,男 18例,女 5例。致伤原因：摔伤 20例,车祸伤3例,均为闭合伤,伸直型19例按Gartland把伸直型分为III型,I型：骨折无移位,II型：骨折远端后倾或同时横向移位,后侧骨皮质仍完整,III型：骨折端完全移位,骨皮质无接触。II型2例,III型 17例,屈曲4例,尺偏 17例,桡偏 6例,其中 3例伴尺神经损伤症状。

1.2 治疗方法 将患儿置于骨科手术床,采用基础麻醉,常规消毒、置巾,本组均采取仰卧位,将患肢置于手术床边以便牵引复位及术中透视,术中需 3人配合,首先由二助手作牵引纠正短缩,术者首先纠正侧方移位,然后嘱二助手减少牵引力度,采取折顶法纠正前后移位,由助手维持屈肘 120°位,在 C型臂 X线机透视正侧位见位置满意为止。术者触摸外上髁于外上髁顶点近侧偏后进第 1根克氏针,进针方向与肱骨干纵轴约成 45°角,向内上方进针,逐渐推进并体会克氏针阻力,致脱空感后,透视针位方向及深度,也可边透视边进针,但术者所受射线损伤较大,不建议持续透视。第 1根针完成后保持患肢体位不变,于肱骨外上髁顶点下 2mm处进第 2根克氏针,进针方向使与肱骨干纵轴约呈 30°夹角逐渐推进,突出对侧皮质,二针头突出对侧皮质不超过 3mm。术毕嘱放松患肘,活动肘关节见内固定稳定后,将针尾剪断置于皮下,无菌包扎后,屈肘 90°,将前臂置于中立位,用石膏托制动,3周后去除石膏,功能锻炼至术后 6周,复查摄片后,拨除克氏针。

1.3 治疗结果 术后、术后 3周、术后 6周 3次摄片,解剖复位 22例,1例出现肱骨髁前倾角减少,随访 6～12月,3周见明显骨痂生长,骨折线模糊,去除石膏托,嘱肘关节屈伸功能锻炼,术后第 6周功能恢复接近正常,取出克氏针。本组未发生骨不连、针孔感染、Volkman挛缩及肘内翻畸形,3例伴原创伤所致尺神经损伤者,均于术后半年恢复。按HHS肘关节功能评分标准,本组优 21例,良 1例,可 1例,优良率 95.7%。

2 讨论

儿童肘关节有其自身解剖学特点,儿童期骺软骨强度弱于韧带和关节囊,所以骨折发生率高。儿童期肱骨远端骨骺包括内上髁、肱骨小头滑车及外上髁四个骨骺由软骨连成一体,再加上尺骨鹰嘴和桡骨小头骨骺,共六个骨骺。各骨骺核出现和愈合时间不一致,其显现年龄分别是：肱骨小头 1～2岁;肱骨内上髁 7～9岁;滑车 9～11岁;肱骨外上髁 11～13岁;桡骨小头 5～7岁;尺骨鹰嘴 9～11岁,闭合年龄 16～18岁。一般女性早于男性,因此在读片及透视下,应将患儿这些特点考虑进去,不能单纯靠X线机透视来确定进针点及方向,所以我们术中以手法感觉为主,透视为辅。

传统治疗儿童肱骨髁上骨折,多采用闭合复位加石膏夹板外固定,此法多适用于I型、II型伸直型骨折,该类患儿骨折端骨膜尚完整,软组织破坏轻微,经复位后,骨折端稳定性良好,而对于那些受伤能量大,移位较大,虽闭合复位石膏制动,临时位置满意,但 3～5 d水肿减退后,骨折端可再移位,而屈曲型骨折,石膏固定的稳定性更差,愈合后,肘内翻发生率高,平均约 30%—50%[2],有的需反复多次复位,骨化性肌炎发生率增加,甚至可以伤及骺板,患者痛苦大,并且石膏固定时间较长,去除石膏后,功能锻炼痛苦大,费时长。

对于不能达到满意复位者,采用切开复位,虽然对位结果满意,但痛苦大,经济花销大,并且切口感染、神经损伤等并发症发生的可能性不可避免,肱三头肌切开后愈合有一定时间限制,术后开始功能锻炼较迟,肌肉萎缩、韧带挛缩、关节囊挛缩,增加后期锻炼难度,采取经皮内外交叉克氏针固定,旋转稳定性良好,固定更加牢固可靠,但内侧进针容易损伤尺神经,有报道较单纯外侧进针尺神经损伤发生率高达 5.04倍[3],其原因为内侧进针的直接穿透,挫伤,纽结或肘管紧缩间接损伤所致。

采用闭合复位经外髁经皮穿针内固定,石膏托外固定,治疗儿童肱骨髁上骨折,有如下优点：(1)有 X线监视可达到解剖对位;(2)进针点准确,创伤小;(3)单纯经外侧进针可将医源性尺神经损伤发生率降至接近于零;(4)无切口、无手术疤痕、不破坏骨折端血供,因而骨折愈合快;(5)有限的外髁固定,辅以石膏托固定后,牢固可靠;(6)无需将肘关节固定于过屈位,减轻神经血管的压迫,有利于肿胀消退,减少了Volkman挛缩发生的几率,且术后关节粘连、韧带及肌肉挛缩轻微,利于术后康复。

一般采用急诊手术,因为早期肿胀轻微,骨性标志明显,易于复位和确定进针点,而对于肿胀明显者,多于一周后手术。

总之,采取经外髁经皮交叉克氏针内固定加长臂石膏托外固定,治疗小儿肱骨髁上骨折,既达到解剖复位,又取得了牢固可靠的固定目的,而且有效的预防了医源性神经损伤等并发症,操作简单,损伤小,并发症少,患者经济负担轻微,疗效确切,易于接受。

[1] 殷春芳,张英剑.朱子明.闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].实用骨科杂志,2004,10(4)：366-367.

[2] 陶天遵,主编.新编实用骨科学[M].第 2版.北京：军事医学科学出版社,2008：349-350.

[3] 黄淑明,孔建中,水小龙.闭合复位经皮内固定治疗肱骨髁上骨折进展[J].中国矫形外科杂志,2009,17(16)：1234-1237.