胸大肌下植入心律转复除颤器的护理

2010-04-07胡斌妹方建梅孙君芳黄伟剑

护理与康复 2010年8期

丁恒，胡斌妹，方建梅，孙君芳，黄伟剑

（温州医学院附属第一医院，浙江温州 325000）

植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是目前预防心源性猝死最有效的措施［1］。ICD植入部位多数为胸部皮下，但皮肤较松弛或瘦小患者易出现起搏器游走及局部皮肤破溃、感染等并发症，且影响局部美观。采用胸大肌下植入心律转复除颤器，感染、皮肤破溃等并发症的发生率明显低于皮下植入，因此更具有可行性，容易被患者接受。2006年4月至2009年2月，本院心内科在积累了大量皮下植入ICD经验的基础上，开展胸大肌下植入ICD，现将23例胸大肌下植入ICD患者的护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组23例，其中男16例、女7例；年龄39～79岁；静息心电监护证实有室性心动过速和／或心室颤动，伴有血流动力学改变，其中有晕厥发作史7例、电复律抢救9例；12例心律失常未查出器质性心脏病，其余为扩张型心肌病5例、陈旧性心肌梗死4例、肥厚型心肌病2例，根据Killip分级，心功能为Ⅱ～ Ⅲ级；植入单腔ICD 16例、双腔ICD 7例。

1.2 ICD植入方法一般选择左侧胸部，预先贴好体外多功能除颤电极，与除颤仪连接，处于备用状态。常规消毒、局麻后于左侧锁骨下3～4cm处作一长8cm左右的横行切口，内缘超越锁骨中线，外缘不超越腋前线，依次切开皮肤、分离皮下组织、暴露胸大肌肌膜，在胸大肌的胸肋骨肌束部与锁骨肌束部之间的肌间隙钝性分离到胸小肌，在胸大肌与胸小肌之间作一松紧适度的囊袋，以置入脉冲发生器。经左锁骨下静脉，沿导丝送入ICD螺旋电极至右室近心尖部，双腔ICD再置入1根电极固定于右心耳，调整位置，获取满意参数，测定R波振幅、起搏阈值、阻抗、灵敏度，嘱患者深呼吸后电极无移位，重测上述参数，缝合固定电极；异丙酚静脉麻醉后，T－shock程控诱发心室颤动，测试除颤阈值和电极阻抗，用所测的除颤阈值除颤成功后植入ICD。

1.3 结果 23例均成功植入ICD。平均住院（9±2）d。发生局部疼痛3例，经服用止痛药2～5d后消失，无局部血肿、感染、皮肤破溃发生。随访4月～1年，测试ICD工作正常，无ICD植入严重并发症发生。

2 护理

2.1 植入前护理

2.1.1 心理护理患者有危及生命的心律失常，对ICD治疗不了解，又要负担昂贵的治疗费用，因而产生恐惧、担心、害怕、不安等心理问题。护士在取得患者信任的基础上，详细解释胸大肌下植入ICD的目的、方法、注意事项及效果，根据患者生理、心理、社会等方面的特点，有针对性地进行教育，帮助患者以良好的心态对待ICD植入，消除恐惧。

2.1.2 改善心功能有器质性心脏病者遵医嘱使用利尿、扩血管及抗心律失常药物，改善心功能。

2.1.3 植入前准备植入ICD前停用抗凝药物3d，减少创口出血；术前1d备皮，做青霉素过敏试验；指导床上排便训练；植入术前晚保证患者充足睡眠，视情用镇静药；植入术前8～10h禁食。

2.1.4 术侧肢体评估两侧锁骨下禁止粘贴电极，以保护局部皮肤；术前1d除评估左上肢有无麻木、肿胀、疼痛、动脉搏动及末梢循环等情况外，还要注意评估患者两侧胸壁是否对称、有无胸廓畸形。

2.2 植入后护理

2.2.1 心电监护患者植入ICD后回CCU持续心电监护，注意心率及心律变化，观察有无心脏穿孔、心脏压塞及气胸等并发症的发生，询问患者有无电击感和头晕、黑蒙等症状，床边心电图检查每天1次；通过程控仪调出存储资料，了解有无室性心律失常发生、ICD工作状况、有无心律失常误识别或误放电等情况，随时调整工作参数，如R波振幅、起搏阈值等，保证及时有效治疗。本组5例心电监护显示有室性心动过速发作，程控ICD资料显示出现室性心动过速，ICD自动识别并给予低能量电转复成功；l例植入单腔ICD患者发生误放电，用程控仪调出放电时的心电图显示ICD误识别心房颤动为心室颤动，因阵发性心房颤动发作时伴快速心室率，超过设置的心室颤动频率，给予20J电击1次，电击后又诱发室性心动过速，医生重新设置ICD参数后未再出现误放电。

2.2.2 防止电极脱位患者植入ICD后卧床休息6h，左肩关节制动6h，必要时使用约束带，嘱患者避免剧烈咳嗽、深呼吸、打喷嚏，保持大小便通畅；6h后可下床适当活动；床旁X线摄片了解电极位置及牢固性。本组未出现电极脱位。

2.2.3 上肢功能锻炼指导和协助患者行肘关节及肩关节的伸屈、内旋及轻度提肩动作，但注意防止肩关节过度外展和后伸，伸屈、外展幅度不超过30°；2周内不作剧烈运动和提重物。

2.2.4 心理疏导 ICD患者大多数是在清醒状态下被电击，容易出现恐惧、焦虑、抑郁等异常心理［2］。护士对患者解释、疏导，告知ICD产生的电量非常小，对人体不会有任何不利影响，使患者坦然面对ICD工作时带来的不适感。

2.2.5 用药护理为了预防发生电风暴，并节省ICD能量消耗，延长使用时间，植入术后应用β－受体阻滞剂和乙胺碘呋酮等抗心律失常药物辅助治疗。护士要做好药物知识宣教，观察有无变态反应、胃肠道反应等药物不良反应发生，监测心率、血压变化。本组植入ICD后均用抗心律失常药物治疗，无1例发生药物不良反应。

2.3 局部并发症的护理

2.3.1 血肿 ICD体积较大，植入创面大［3］，术中止血不善、局部组织损伤严重、没有消灭死腔及创口处理不当是引发出血的主要原因［4］。胸大肌下植入囊袋制作因其血管、神经丰富，操作相对费时，易出血，国内文献报道胸大肌下囊袋出血的发生率较高［5］。因此，植入ICD后迅速包扎创口并用0.5kg沙袋压迫囊袋4～6h，严密观察创口有无渗血及血肿，如出血较多可适当延长沙袋压迫时间及加压包扎［6］，防止渗血。本组无血肿发生。

2.3.2 感染植入ICD后可有低热，一般不超过38.0°C，3～4d后可恢复正常，如发热明显或持续时间长且创口疼痛，考虑局部感染，应延长抗生素使用时间。常规监测生命体征变化，每6h测体温1次，连续3d，体温正常后改为每12～24h测1次；保持创口敷料干燥，每天换药1次，观察局部皮肤色泽及有无红、肿、热、痛等情况，并注意无菌操作，防止创口感染；一般术后7d拆线。本组无创口感染发生。

2.3.3 皮肤破溃对于胸壁皮下组织少的患者，脉冲发生器及部分起搏导线轮廓显露，由于皮肤受脉冲发生器及导线的压迫，加之供血少，容易发生压迫性坏死、感染，甚至破溃。因此，对患者植入部位皮肤注意保护，嘱患者不要在局部皮肤作摩擦动作，促使皮肤破溃发生。本组无1例发生皮肤破溃。

2.3.4 ICD游走对于胸壁皮下组织少的患者，脉冲发生器缺少皮下组织的支撑，容易下坠移位而影响功能。对患者做好解释，如出现ICD游走，立刻报告医护人员。本组无1例发生ICD游走。

2.3.5 疼痛胸大肌下囊袋制作费时，局部疼痛多见，一般2～5d消失。因此，多关心患者，指导患者转移注意力以减轻疼痛感，如患者不能忍受，按医嘱使用止痛药。本组局部疼痛3例，经服用止痛药后疼痛消失。

2.4 出院指导嘱患者坚持服用抗心律失常药物，积极治疗器质性心脏病，维护心功能；定期门诊随访，做好程控资料分析，以便了解ICD性能及工作情况、有无心律失常事件发生等；告知患者有电击感或其他症状发作，立即到医院进行程控仪检查。