淋巴水肿治疗护理新进展

傅晓炜

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

淋巴水肿是指人体某部分由于淋巴系统缺陷引起淋巴液回流受阻、反流，导致肢体浅层软组织内体液聚集，继发纤维结缔组织增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个患肢变粗的病理状态［1］。我国目前大约有400万淋巴水肿患者，绝大多数未得到系统、有效的诊断与治疗［2］，这主要与淋巴水肿的非致命性、治疗上的顽固性有关。近年来国内外学者就淋巴水肿的防治做了大量研究，取得了进展，现综述如下。

1 淋巴水肿发生机制

手术、放疗、感染等各种原因使淋巴管管腔狭窄、闭塞，淋巴管周围组织纤维化，造成淋巴液回流障碍，积聚在皮下组织，形成水肿。淋巴液富含蛋白质，长期刺激使结缔组织异常增生，脂肪组织为大量纤维组织替代，进一步加重淋巴液回流障碍，形成恶性循环。随着病情进展，皮肤及皮下组织极度增厚，皮肤表面角化、粗糙，甚至出现疣状增生，最后形成象皮肿病变，病程过久使关节功能下降。

2 淋巴水肿分期

淋巴水肿分为四期［3］。Ⅰ期：肢体凹陷性水肿，持续抬高后水肿减轻或消退，无组织纤维化或轻微纤维化；Ⅱ期：肢体水肿和纤维化加重，患肢明显增粗，两侧肢体周径相差＜5 cm；Ⅲ期：两侧肢体周径相差＞5 cm；Ⅳ期：组织极度纤维化，伴有严重表皮角化及棘状物生成，患肢异常增粗，形同大象腿。

3 继发性淋巴水肿

淋巴水肿分为原发性及继发性两大类。继发性淋巴水肿是后天各种因素导致淋巴管阻塞引起。

3.1 感染性淋巴水肿 最常见的是丝虫病性淋巴水肿及链球菌感染性淋巴水肿。

3.1.1 丝虫感染 1994年 WHO公布全世界约有1.2亿人丝虫感染［4］，其中阴囊淋巴水肿是丝虫感染性淋巴水肿的一大特点。对该病的控制主要依赖于对虫媒的控制和群体化策略，目前尚无特效的预防方法。

3.1.2 下肢慢性链球菌感染 主要表现为反复发作的蜂窝织炎或淋巴管炎。已发生淋巴水肿者若继发感染，原有水肿进一步加剧，尚存的正常皮下淋巴系统也会受累及［5］。

3.2 损伤性淋巴水肿 主要分手术后淋巴水肿和放疗后淋巴水肿。

3.2.1 手术后淋巴水肿 手术操作时容易造成淋巴通路断裂，解剖结构破坏，这是淋巴水肿发生的起点［6］，适当缩小手术范围和只清除哨兵淋巴结，可减少淋巴水肿的发生。

3.2.2 放疗后淋巴水肿 放疗能损坏淋巴系统，导致淋巴水肿。组织纤维化是淋巴系统功能下降或丧失的关键原因，尤其是术后放疗［7］。Salama与 Matsubara等［8，9］报道宫颈癌放疗后下肢淋巴水肿的发生率随着放疗后时间的延长而逐渐增高，由1.2%至49.0%不等。放疗所致淋巴水肿发生率随着放疗剂量增加逐渐增高［10］，与术后开始放疗时间呈负相关，即术后开始放疗时间越早发生率越高［11］。而放疗范围与淋巴水肿发生率的相关性报道意见并不统一。

3.3 恶性肿瘤性淋巴水肿 淋巴管肉瘤虽属罕见，但都是长期淋巴水肿恶变的结果，多发生于乳腺癌根治术后肢体出现淋巴水肿的患者，在乳腺癌术后生存＞5年的患者中，其发病率在0.07%～0.45%，一般于术后10年发病。

3.4 全身性疾病 肥胖、高血压等都与上肢淋巴水肿的发生密切相关。Beesley等［12］报道宫颈癌患者中肥胖者下肢淋巴水肿的发生率更高。妊娠及许多全身性疾病如肺炎、流行性感冒、伤寒等也可导致反复发作的蜂窝织炎及淋巴管炎，引起淋巴结破坏、淋巴管栓子形成、淋巴管壁增生肥厚、淋巴管压迫或淋巴管破坏消失，导致淋巴液回流障碍。

4 诊 断

在疾病晚期，依据病史和特征性皮肤改变（象皮肿）基本可以确诊。但早期诊断困难，尤其是水肿轻微或间歇性发病患者。

4.1 诊断性穿刺组织液分析 淋巴液蛋白含量通常很高，一般在1.0～5.5 g／dl，而单纯静脉淤滞、心力衰竭或低蛋白血症引起的水肿，组织液蛋白含量在0.1～0.9 g／dl。

4.2 淋巴管造影 目前应用较多的是间接淋巴管造影，即把水溶性碘化造影剂直接注入皮下，通过X线透视显示淋巴液回流，了解局部淋巴系统的病理状况，可作为不明原因下肢水肿的首选检查方法。

4.3 同位素淋巴管造影 同位素淋巴闪烁显像是国外报道较多的一种检查方法，可显示患肢淋巴液回流的减少程度与淋巴水肿的严重程度，具有操作简单、无创、重复性好等优点，与磁共振成像联合使用可提高肢体淋巴水肿的诊断准确率。俞海平［13］通过皮下注射小分子水溶性磁共振造影剂进行间质磁共振淋巴造影，取得满意效果。

4.4 超声检查 是应用较多的检查方法，对丝虫病淋巴水肿的病因诊断和疗效随访具有意义，能够及时发现淋巴管内丝虫成虫的位置和形态。作为一种无创性影像学检查手段，在排除下肢水肿的静脉原因时，超声检查有其优势。

4.5 计算机断层摄影（CT） CT用于肢体淋巴水肿诊断的优势是能够明确水肿的具体位置，判断其位于筋膜上还是筋膜下，同时可以通过下肢横断面积和组织密度的变化观察治疗反应。但在显示淋巴水肿特征性的蜂窝状图像和观察放疗引起的盆壁纤维化时，CT检查不如磁共振成像。

4.6 光谱分析法 利用生物植入物比较不同体液腔间的电流阻力来评价淋巴水肿。

5 治疗及护理

淋巴水肿早期以排除淤积滞留淋巴液、防止淋巴积液再生为主，晚期则以手术切除不能复原的病变组织或以分流术治疗局限性淋巴管阻塞为目的。

5.1 保守治疗及护理 主要是抬高患肢、肢体按摩、弹力绷带加压包扎、肢体功能锻炼、TDP照射、超短波与磁疗相结合等方法。按摩前为保护皮肤、骨性突起及深层的血管、神经，患肢穿上棉质袖式套垫，首先按摩淋巴水肿肢体附近具正常功能的淋巴管，然后反复按摩水肿肢体，从远心端到近心端进行向心性按摩，这种方法可增强残存淋巴管功能，使淋巴液进入已被按摩排空、有功能的淋巴管，在集合淋巴管则可增加淋巴液流量，增加局部血流，增加淋巴浓缩率，提高蛋白的重吸收，从而减轻肢体肿胀［14］。国内有学者使用压力泵治疗上肢淋巴水肿［15］、使用渐增压力仪辅助治疗下肢淋巴水肿［16］、对乳腺癌淋巴水肿患者进行间歇气压治疗［17］、使用血压计袖带进行加压护理［18］等报道，其作用机制与弹力绷带加压包扎相似。本院对妇科盆腔手术后会阴部淋巴水肿患者予50%硫酸镁湿敷，取得较好疗效；阴囊水肿患者严禁穿刺放水［19］，下床活动时用三角巾兜起阴囊，卧位时将橡胶手套装水2／3，上面垫上棉垫，用其托起阴囊［20］，以减轻阴囊下坠不适。患者饮食以低盐、低脂为主，并控制每天的入水量，以减轻心脏前负荷，摄入含维生素及粗纤维丰富的食物，保持大便通畅；认真做好皮肤护理，每日用温水清洁皮肤，擦洗动作轻柔，毛巾要柔软，冬季注意患肢保暖；涂抹不含香精及羊毛脂的皮肤润肤霜，保持皮肤湿润，防止皲裂及破损引起细菌感染；每日检查患肢有无红、肿、热、痛等感染的症状；皮肤瘙痒时用止痒剂，切勿用手抓挠。

5.2 外科手术及护理

5.2.1 抽吸治疗 国内有利用脂肪负压吸引器治疗淋巴水肿的报道，但单纯负压抽吸不能改善淋巴液回流，效果局限，易反复。本科曾收治1例子宫内膜癌术后会阴及下肢高度淋巴水肿伴深静脉血栓患者，下肢淋巴水肿主要采用抬高下肢及弹力绷带包扎，会阴部皮肤菲薄，呈透明状，予50%硫酸镁湿敷效果不理想，借鉴抽吸疗法的机理，采用针刺引流，即在阴阜、大小阴唇处严格消毒后用无菌针头各刺4～5点，并用无菌纱布以针刺点为中心，作向心性按压，效果较好。

5.2.2 其他手术治疗 晚期淋巴水肿患者，治疗主要目的是恢复外形和改善患肢功能，使患者生活能够自理，于仁义等［21］用病变组织切除加大张自体中厚皮回植治疗晚期下肢淋巴水肿，疗效较好。随着显微外科技术发展，应用生理性淋巴液引流法重建淋巴液回流已越来越得到公认，目前应用较多的是淋巴管与静脉或淋巴管之间的显微吻合，其主要形式有淋巴管－静脉吻合术、静脉代淋巴管移植和自体淋巴管移植术。术后早期用软枕抬高患肢［22］，保持患肢与床面呈30°角，借助重力促进血液与淋巴液回流，防止肢体肿胀；进行早期功能锻炼，平卧时行上、下肢屈伸活动，坐姿时做足踝部、手腕部旋转活动，张颖［23］报道功能锻炼可使腋窝部位愈合平展，充分发挥代偿作用。

5.3 药物治疗 尚无特效药物，主要以控制炎症为主。尽管利尿药物可以显示短期疗效，但由于不改变该病的病理生理过程，远期疗效不佳；香豆素类药物的疗效也存在争议。

6 预 防

尽管治疗淋巴水肿的方法很多，但疗效不持久，病情易反复，很难治愈，尤其是晚期淋巴水肿患者治疗效果更差［24］，所以应把重点放在预防上，以提高患者的生活质量。

6.1 改善手术技巧 手术操作要轻柔，尽量避免淋巴系统损伤或断裂；根据病情尽可能缩小手术范围，开展哨兵淋巴结活检，不作超范围淋巴结清扫；改善手术方式，如盆腔腹膜成形术和术中保持腹膜后腔开放能减少下肢淋巴水肿的发生。

6.2 术后引流 术后引流方式的不同与在术后3月内发生淋巴水肿的严重程度有关［25］。腹膜后引流和经腹、经阴道联合引流都可以降低因手术范围扩大而导致下肢淋巴水肿发生率的增加［26］。经腹引流不但能达到充分引流、预防感染的目的，还能刺激腹壁淋巴侧支循环的建立。

6.3 适度治疗 术后根据淋巴结阳性率决定是否进行放疗、化疗，尽量减少对淋巴系统的损伤。

6.4 功能锻炼 积极的功能锻炼有利于预防淋巴水肿的发生，如深呼吸和四肢关节屈伸、旋转运动等，但应注意循序渐进。

6.5 院外指导 注意保护患侧肢体，做家务或农活园艺时避免患肢微小创伤，预防感染；避免在患肢行静脉穿刺、输液、测血压等；避免引起患肢淋巴液产生过多或回流受阻的因素，如患肢长时间下垂、受压、大幅度摆臂、佩带饰物等。

6.6 加强随访 随访内容主要有患者主诉、双侧肢体不同部位的周径差及患肢功能恢复情况，强调坚持治疗的重要性。

7 结 语

继发性淋巴水肿是因各种因素导致淋巴管阻塞引起，治疗方法虽较多，但易复发。因此应重在预防，护理重点为指导患者行肢体功能锻炼及保护患侧肢体，避免引起淋巴液回流受阻的因素。

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