重度子痫前期合并急性左心衰竭高位截瘫孕妇1例的护理

朱琳洁，张爱华，郑开颜

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

重度子痫前期合并急性左心衰竭的高位截瘫孕妇由于其特殊的孕期生理改变和高位截瘫所致的病理生理改变，其治疗及护理异于单纯高位截瘫的患者或孕妇。2007年11月本院产科收治1例重度子痫前期合并急性左心衰竭的高位截瘫孕妇，现将护理报告如下。

1 病例简介

孕妇，42岁。14年前孕39＋周时因车祸致高位截瘫（T2～T3）并导致胎死腹中，乳头平面以下感觉和运动功能完全丧失，双下肢肌力0级，肌肉萎缩，大小便失禁，双上肢肌力V级、感觉正常。2007年11月，因停经28＋周，血压升高伴胸闷气急15 d、加重2 d，以重度子痫前期、急性左心衰竭、心功能IV级、高位截瘫、Ⅲ度压疮收治入院。查体：T 37.2°C，R 24 次／min，P 120 次／min，Bp156／106 mm Hg，Sp O296%，不能平卧，咳嗽伴粉红色泡沫痰；水肿（＋＋＋＋），骶尾部、臀部陈旧性压疮4处，其中1处表皮破损；双肺野布满湿啰音，咳嗽后不消失；宫高23 cm，腹围86 cm，胎心148次／min，无宫缩。入院辅助检查：心电图示窦性心动过速、T波改变；尿常规示尿蛋白（＋＋）；血生化检查总蛋白40.9 g／L、白蛋白19.8 g／L。产科B超检查：双顶径7.0 cm，股骨长4.9 cm，胎盘为右侧壁GrⅠ级，羊水最大平段5.8 cm，脐动脉S／D 2.95。入院后予硫酸镁针解痉、利喜定针降压、毛花苷丙针强心、硝酸甘油针扩血管和速尿针利尿等综合治疗，病情未得到控制，于入院后2 d行剖宫产术，新生儿体重1 100 g，转新生儿科治疗，44 d后出院。产妇经综合治疗和精心护理，恢复良好，住院期间无新发压疮，于术后7 d出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 急救与护理 重度子痫前期并发急性左心衰竭是以心脏后负荷增加及心肌收缩力降低为特征的急性左心衰竭症侯群［1，2］，是导致孕产妇及围产儿死亡的重要原因，因此给予针对性护理十分重要。入院后立即给予以下救治和护理措施：保持病室安静、整洁，避免声、光刺激，安置孕妇于单人病室，安排专人护理，床边备压舌板、开口器，防止发生子痫抽搐时咬伤唇、舌，床边加床栏，以防摔跌，备心电监护仪、各类急救药品、电动吸引器及气管切开包和气管插管用物；孕妇取端坐位、双腿下垂，高流量给氧；严密监测生命体征及有无头晕眼花、视物模糊等自觉症状；快速建立2路以上静脉通路，遵医嘱予毛花苷丙针、速尿针和硝酸甘油针行强心、利尿和扩血管治疗；严格控制输液总量和速度，避免加重肺水肿和急性左心衰竭。本例患者入院后24 h入量为850 ml，输入速度保持在35 ml／h，24 h出量为1 030 ml，入院24 h后Bp136～157／81～99 mm Hg，P 90～117次／min，SpO295%～97%，R 16～23次／min，无头晕、头痛及视物模糊，感胸闷、气急。

2.1.2 压疮护理 压疮处每2 h用0.5%PVP－Ⅰ液均匀涂疮面，涂抹面大于疮面直径2～3 cm；用气垫床，两膝之间垫软垫，预防新压疮发生；定时协助孕妇翻身，更换床单、衣裤时动作轻柔，避免拖、拉、推，保持衣裤及床单位清洁、干燥、平整；下肢按摩及关节被动活动3次／d，预防下肢肌肉萎缩及关节废用性萎缩加重；做好饮食指导，进食高蛋白、高维生素饮食。本例孕妇住院期间无新压疮发生，下肢肌肉萎缩及关节废用性萎缩未加重。

2.1.3 心理干预 本例孕妇在前次妊娠时发生车祸导致胎死腹中，这次又由于重度子痫前期并发急性左心衰竭需提前终止妊娠，使孕妇产生恐惧心理，担心胎儿发育是否正常，害怕用药治疗致胎儿畸形，另外，治疗费用给原本就窘困的家庭带来更为沉重的负担，使该孕妇深感内疚。护士及时进行针对性心理干预，通过书面资料和口头宣教等方式向孕妇讲解目前医院先进的医疗设备和精湛的医疗技术能大大提高早产儿的存活率；启发孕妇谈话，帮助其改变思维方法和行为方式上的消极态度，对有害的心理因素进行疏导，使孕妇学会情绪的自我调节；嘱孕妇家人关怀孕妇，多与孕妇沟通，给予情感支持。本例孕妇住院期间情绪稳定，能够积极配合治疗。

2.1.4 胎儿监测 高位截瘫孕妇的胎儿生长发育受诸多因素影响［3］，包括母体呼吸、循环功能和用药情况等，均可能影响胎儿，因此必须严密监测。由于该孕妇乳头以下感觉丧失，自我监护方面存在障碍，只能依靠医护人员进行监测胎心和胎动的变化，因此，入院后早中晚各监测胎动1 h，使用多普勒胎心仪6次／d监测胎心，并进行B超、无应激试验（NST）、S／D值的监测。考虑到胎儿早产的可能性极大，入院后每12 h肌内注射地塞米松针6 mg，促胎儿肺成熟。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测 85%截瘫产妇会出现自主性反射亢进，其典型特征是突发和严重的高血压。本例产妇产前合并子痫前期，产后生命体征观察尤为重要。剖宫产术后持续心电监护，加强巡视，密切注意生命体征的变化及有无自觉症状。本例患者术后Bp127～149／81～104 mm Hg，P 92～110次／min，R 14～20次／min，SpO296%～99%，无头痛、头晕、视物模糊、胸闷、气急等自觉症状。

2.2.2 并发症的预防护理

2.2.2.1 产后出血 高位截瘫产妇产后由于无宫缩感觉，须密切观察子宫收缩情况，产妇臀下置储血器，每小时按压宫底，观察产妇宫底高度、硬度及阴道流血量、性状、有无血凝块，使用宫缩剂促进子宫收缩，预防产后出血。本例24 h阴道流血量为90 ml，血常规和凝血功能检查结果均在正常范围。

2.2.2.2 感染 由于高位截瘫需长期卧床，肺内分泌物引流不畅，呼吸肌力不足，不能有效咳嗽，易致呼吸道感染［4］；产妇入院后即给予留置导尿，8 d后拔除导尿管，长时间留置导尿易发生尿路感染。遵医嘱雾化吸入1次／d，每次翻身后肺叩打，防止分泌物坠积；留置导尿期间会阴护理2次／d，更换引流袋1次／d；观察体温、血常规变化。本例曾有2次体温增高，分别为37.7°C、37.9°C，且血白细胞维持在（13.3～14.9）×109／L，及时应用头孢类抗生素后获控制。

2.2.2.3 下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT） 截瘫造成下肢感觉与运动功能丧失，瘫痪区静脉淤血及高血凝且肌肉泵作用停止，静脉扩张引起血流淤滞，同时血管内皮细胞损伤分泌的凝血因子增加导致高血凝，易致DVT形成，因此，对截瘫产妇剖宫产术后预防下肢DVT形成的护理十分重要［5］。术后6～24 h内，协助多翻身运动，下肢抬高20～30°，避免膝下垫枕及高度屈髋而影响静脉回流；进行被动活动，屈伸下肢，做足踝跖屈和背屈运动、内外翻活动、旋转运动，每次10遍，每2 h进行1次；用力从小腿远端向近端挤捏比目鱼肌和腓肠肌，再从足背沿下肢外侧至髋关节、自足底沿下肢内侧至大腿根部进行挤捏，每次各3～5遍，每2 h进行1次；认真对比观察双下肢肤色、温度、肿胀程度和感觉，必要时测量双下肢同一平面的周径，如有异常及时报告医生。本例未发生DVT。

3 小 结

重度子痫前期合并急性左心衰竭的高位截瘫孕妇，入院后做好急救与护理，重视胎心监测及心理护理，剖宫产术后加强生命体征观察，重视产后出血、感染、下肢DVT等并发症的预防护理，以促进患者早日出院。

［1］余晓燕，胡引，孙惠连，等.子痫前期患者入院24小时内血压与自觉症状的观察及分析［J］.护理与康复，2008，7（12）：889－890.

［2］Hildbrand P，Eigenmann C，Gugger M，et al.Pre－eclampsia with acute heart failure postpartum as primary manifestation of systemic lupus erythematosus［J］.Eur J Heart Fail，2005，7（6）：1057－1058.

［3］田永明，陈军军，曾利辉.1例地震伤致颈椎骨折伴高位截瘫孕妇护理［J］.中华护理杂志，2009，44（2）：129－130.

［4］王惠，李昆.3例高位截瘫患者的护理［J］.山东医药，2004，44（8）：25.

［5］James AH，Tapson VF，Goldhaber SZ.Thrombosis during pregnancy and the postpartum period［J］.Am J Obstet Gynecol，2005，193（1）：216－219.