颈丛阻滞后室颤一例抢救体会

王艳云 张灿

心室颤动(室颤)是心搏骤停患者的主要心电图表现，正确及时消除室颤关系到心肺复苏(CPR)成败的关键，必须争分夺秒，采取果断措施，其中除颤至关重要。笔者在2008年对1例患者在手术室内发生室颤后1min内进行除颤，同时配合其他心肺复苏措施，抢救成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男性，27岁，体重65kg，原发性甲状腺功能亢进(甲亢)合并心脏病(甲心病)，心电图示房颤，在颈丛阻滞后发生室颤。

1.2 方法 患者行颈丛阻滞后，观察心率加快140～160次/min，BP140/88mmHg，常规输氧，2L/min，予咪达唑仑1mg，芬太尼0.05mg镇静，西地兰0.4mg静注，艾司洛尔40mg分次静推，心率控制不佳，在120～180次/min波动。患者持续心电监护，及时观察室速到室颤的演变。BP77/43mmHg。病人f波振幅＞0.5mv。采用惠普心电除颤监护仪。一个电极放在胸骨右缘锁骨下，另一个电极放在左乳头外侧腋前线处，电极紧贴皮肤，并于电极板上涂以导电胶。目睹室颤至开始除颤的时间在1min以内。在除颤开始前没有建立人工气道，立即用麻醉机面罩给氧，然后紧急气管插管，单向除颤首次为360J，如果室颤未解除，以后仍用360J，除颤间隙期行胸外按压100次/min[1],并严密观察心电波形变化。进行其他基本生命支持(BLS)措施，肾上腺1mg静脉注射，肾上腺素2mg气管内注射，除颤按压期间病人强烈抽搐，立即给安定10mg，司可林100mg静注，经过4次除颤约3min后恢复窦性心律，心率150次/min，胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，150mg胺碘酮+5%葡萄糖盐水250ml静滴维持，同时加用地塞米松20mg，甘露醇250ml快速静滴。病人复苏后燥动不安，异丙酚40mg静脉推注，以5ml/h的速度持续泵注，保持病人安静。同时静滴极化液护心。停用异丙酚，病人自然苏醒，没有燥动，能按指令完成动作，生命体征平稳，血气分析结果正常。拔管送ICU病房，病人从除颤开始到拔管送回ICU病房历时4.5h，出手术室时，病人神志清醒，能正确回答问题，入ICU后，查心肌酶明显增高，经ICU继续治疗10d后出院。

2 结果

患者共除颤4次后转为窦性心律，在完成基本生命支持的基础上，转ICU病房行高级生命支持及处理复苏后的问题。

3 讨论

大部分(40%)以上心跳骤停类型为心室纤颤，因此在可能的条件下应尽早电击除颤[1]。因为在常温下，心跳骤停3s时患者感头昏；10～20s即发生昏厥；40s左右出现抽搐，30～40s后瞳孔散大；60s后呼吸停止，大小便失禁；4～6min后，脑细胞发生不可逆损害，如能在4min内行BLS终止室颤，可使心脑和其他重要生命器官及时恢复血和氧的供给，以免受损害[2]。

据文献报道，在室颤发生后1min内除颤，患者完全可以恢复，2min内除颤则可有60%的患者恢复，3min内除颤，恢复者仅45%[3]。本文患者1min内除颤抢救成功与文献报道一致。本文甲心病患者经过4次除颤后方转为窦性心律，这也提示如果除颤开始较早，即使1次除颤不成功，再行多次除颤，仍可获得成功，为此，麻醉医师在麻醉后、手术中，应严密观察病人，密切观察心电监护的变化，力争在室颤发生后1min内开始除颤，将对预后起决定性作用。

至今，肾上腺素仍然是CPR的首选药物。美国心脏协会推荐合理的肾上腺素量，成人初量1mg/次，气管内给药2～2.5mg。

肾上腺素为肾上腺素能α受体和β受体激动剂，对两种受体具有相同的作用，CPR时，作为促进自主循环恢复的主要药物，肾上腺素关键的作用机制是兴奋周围血管的α受体，使外周血管收缩，阻力增加，主动脉舒张压升高，心肌和脑血流灌注改善，最终达到复苏的目的。但β受体兴奋的同时，心肌耗氧量增加，加重了氧的供需平衡，心室内压力增加，血流外向性分布，使冠脉血流相对降低，心内膜下血管收缩，加重了心肌缺氧；乳酸浓度增高，左室功能下降；还促进糖无氧分解，升高血糖，提高基础代谢率。大剂量使用时副效应更加突出[4]。CPR时肾上腺素的用量以3mg为宜，若重复应用3次无效，已无再用的必要，总剂量不超过10mg[4]。本病例肾上腺素总量为3mg，与文献报道相符。

甲亢进行手术多采用颈丛阻滞，颈丛阻滞致血压升高，心率加快，目前多数观点认为是颈动脉窦及颈迷走神经部分完全被阻断，交感神经活动增强所致。颈动脉窦压力感受器有极其丰富的传入神经末稍，由于局麻药的作用，使颈动脉窦压力感受器活动减弱或消失，使交感神经兴奋，引起动脉收缩压升高，又抑制迷走神经使心率加快，动脉血压升高[5]。轻者表现为头胀痛、心悸不适，神经紧张，重者由于心肌做功耗氧增加，导致心律失常。本病例由于甲亢合并心脏病，更容易发生严重的心律失常致心脏骤停，此类病人的麻醉方式宜选择全身麻醉为好。

综合上述，合理选择麻醉方式以提高麻醉的安全性，及早发现室颤并及早正确除颤，适量肾上腺素的应用，是提高复苏质量的关键。

[1] 美国心脏协会,国际复苏联合会.2005新版高级心肺复苏(ACLS)指南[S].2005.

[2] 李银福,刘建林,王莉敏.室颤一分钟内除颤的疗效分析[J].临床麻醉学杂志,2006,22(4):314.

[3] 杜军.国际心肺复苏指南中的若干问题热点[J].世界急危重病医学杂志,2005,2(2):565-658.