牵扳手法治疗腰椎间盘突出症的临床规范化

王晶石 赵长伟

腰椎间盘突出症(Lumbar Intervertebral Disc Protrusion，LIDP)是临床上引起腰腿痛的常见病、多发病之一。现代研究表明，本病主要是由于腰椎间盘退行性改变或受外伤后，纤维环破裂引起椎间盘向椎管内后方突出，压迫神经根导致腰腿痛等一系列神经症状。

目前，临床上治疗腰椎间盘突出症的方法主要有手术治疗和保守治疗，手术治疗能够较完全地摘除突出的椎间盘，扩大狭窄的椎管及神经根管，充分解除神经根的压迫，短期疗效好，由于常规手术影响了腰椎的稳定性，远期疗效不满意，且手术费用高，风险大。而保守治疗，风险小，且远期疗效可靠。腰椎牵引具有使椎间隙增宽，减轻椎间盘压力，牵拉后纵韧带，促进髓核不同程度回纳等作用。冯天有等[1]研究认为，手法治疗可利用腰椎管的可容性，通过建立代偿平衡，改善突出髓核与神经根的关系，解除神经根的压迫和有利于神经根水肿的消除，达到减轻或消除临床症状的目的，是应用广泛的治疗方法。目前，临床保守疗法虽然以手法、牵引为主，但手法种类繁多，缺乏规范性和适应性及机理的盲目性。

牵扳法是我院赵文海教授[2]在几十年治疗腰椎间盘突出症临床经验中，运用中医正骨手法和现代医学知识，总结出的一种操作简便、疗效可靠、安全适用的手法，本研究通过观察牵扳法在治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，进一步规范了腰椎间盘突出症的牵扳治疗方法，为临床保守治疗腰椎间盘突出症提供了规范和标准，为临床治疗提供科学依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择2007～2008年间在我院门诊及住院病人150例，符合腰椎间盘突出症的诊断[1]标准。男98例，女52例。年龄32岁～65岁，平均46.6岁。

1.2 诊断标准 参照胡有谷主编《腰椎间盘突出症》[3]和国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]制定如下标准：

(1)有腰部外伤、慢性劳损史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

(2)常发于青壮年。

(3)腰痛，臀部及下肢放射痛，下肢痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛，腹压增加时疼痛加重。

(4)脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。

(5)下肢受累神经支配区感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。

(6)X线正位及侧位片检查有不同程度的生理曲度和椎间隙的改变；CT检查可显示腰椎间盘突出的部位与程度。无后纵韧带钙化及各种原因所致的椎管狭窄症等并发症，并能排除脊柱结核等其它骨性疾病。

(7)中医症候(瘀血型)：腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重，证轻者俯仰不便，重者不能转侧，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦涩。

1.3 纳入标准

(1)凡符合上述诊断标准的病例为首选病例。

(2)年龄在18岁～65岁者。

(3)愿意接受保守治疗者。

1.4 排除标准

(1)高血压、心血管病、精神病患者以及妇女妊娠期等。

(2)伴有中央型腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎结核、脊髓肿瘤、骨质疏松等病变或风湿性、类风湿性关节炎者。

(3)不符合上述诊断标准和纳入标准者，未按规定治疗，无法判定疗效或资料不全影响疗效或安全性判断者。

1.5 疗效评定标准 根据中医病证的诊断疗效标准[4]。

(1)治愈：腰腿痛症状消失，腰部活动功能正常，直腿抬高试验阴性，能恢复正常活动及工作，疗效率≥90%；

(2)显效：腰腿痛症状明显减轻，腰部活动功能基本正常，直腿抬高试验＞70о，能恢复正常活动及工作，疗效率≥70%；

(3)有效：腰腿痛症状减轻，腰部活动功能较治疗前明显改善，直腿抬高试验＞60о，生活可自理，疗效率≥30%；

(4)无效：主要症状、体征无好转，疗效率＜30%。

1.6 治疗方法

1.6.1 准备手法 运用按、压、滚手法，充分放松局部软组织。⑴按压法：术者以两手拇指掌侧面(指腹)自患者上背部沿脊柱两旁足太阳膀胱经的第二条经线，由上而下的按摩至腰骶部，连续3次。然后术者两手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自患者第一胸椎开始沿棘突(即督脉)向下按压至腰骶部，左手于按压时稍向足侧用力，连续3次。⑵滚法：术者用手背或手背之掌指关节的突出部，沿患者足太阳膀胱经之两条经线，自上而下的滚动，至腰骶部时稍加用力，患侧滚至足跟部，反复3次。

1.6.2 治疗手法 运用牵、扳手法，以达治疗之效。⑴牵法：患者俯卧床上，术者立于患者足侧，以双手握住其双踝，患者双手拉住床头，使患者与床面呈约45°角用力牵伸，约1min，连续3次。⑵扳法：分俯卧扳法和侧卧扳法两种，俯卧扳法又分为扳腿法和扳肩法，①俯卧扳腿法：术者一手按压患者第3、4腰椎，一手托对侧膝关节，使关节后伸至一定程度，双手同时相对交错用力。恰当时可听到弹响声，左右各做一次。②俯卧扳肩法：术者一手按压于患者第4、5腰椎处，一手扳起对侧肩部，双手同时交错用力，左右各做一次。③侧卧扳法：患者侧卧，健肢在下伸直，患肢在上屈曲，术者立于患者腹侧，屈双肘，一肘放于患者髂骨后外缘，一肘放于患者肩前(与肩平)，相互交错用力，然后换体位，另侧再做一次。

1.6.3 整理手法 ⑴仰卧盘腰法：患者仰卧，屈膝屈髋，术者双手握其双膝，使贴近胸前，先左右旋转摇动，然后推动双膝，使腰髋膝过度屈曲，反复做数次，继之以左手固定患者右肩，右手向对侧下压双膝，扭转腰部，然后换右手压患者左肩，左手向相反方向下压双膝，重复1次。⑵侧卧盘腿法：患者侧卧，健肢在下伸直，患肢在上屈曲，术者站于患者腹侧，一手从患肢下绕过按于臀部，前臂托拢患者小腿，以腹部贴靠于患者膝前方，一手握膝上方，前后移动躯干，使患者骨盆产生推拉动作，带动腰椎的活动，然后嘱患者屈髋，使膝部贴胸，术者一手向下方推屈膝部，一手拢住臀部，以前臂托高患肢小腿，在内旋的动作下，使患肢伸直。然后术者以左手握患者膝部，右手握其踝部，运用徐缓加提的运动手法，使患肢作屈曲伸展逐渐升高和略行拔伸的动作，运展的时间稍持久为好。

应用牵扳法20min/次，1次/d，一个月为一个疗程。手法力量的大小依患者身体强壮程度，年龄大小不一等因素因人而异，以患者能忍受为度。手法结束后，患者卧床休息30min。

2 结果

150例病人接受牵扳法及牵引法治疗后，治愈15例，占10.00%，显效92例，占61.3%，有效31例，占20.67%，无效12例，占8.00%，总有效率为92.00%。

3 讨论

腰椎间盘突出症主要是由于腰椎间盘退行性改变或受外伤后，纤维环破裂引起椎间盘向椎管内后方突出，压迫神经根导致腰腿痛等一系列神经症状。本病为骨科的常见病和多发病，其发病率占骨科疾病5%～10%，占腰腿痛病人的60%以上，由于疼痛和行动不便，给患者生活、工作和劳动造成很大影响。近几年，国内外学者进行了大量实验和临床研究，对于LIDP诊断及手法、牵引治疗LIDP已取得了很大的进步。

本研究通过对150例腰椎间盘突出症患者行牵扳法治疗后进行疗效分析，进一步规范牵扳治疗方法，为临床治疗提供科学依据。

牵扳法可纠正脊柱的生理弧度及侧弯，促进局部血液循环，消除无菌性炎症，解除肌肉的痉挛，并使部分髓核发生移位，改变神经根和突出物的位置关系，恢复腰椎生理曲度，加强腰椎的稳定性，调整小关节紊乱，分离神经根的粘连，解除神经根受压或受刺激，使症状消失或缓解。本手法操作简便，易于掌握，能够充分发挥病人自身的能动性，活动腰部，使其自行调整复位，该法具有疗程短、见效快、病人痛苦少、医疗费用低等优点，且无副作用，值得更深一步的研究及临床推广。

[1] 冯天有,赵平,梁国跃等.腰椎管内突出髓核的临床意义探讨[J].中国中西医结合杂志,2000,20(5):347.

[2] 赵文海.牵扳手法治疗腰椎间盘突出症临床观察[J].中国中医骨伤科杂志,2006,16(1):54-55.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社,1994:186.

[4] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京:人民卫生出版社,1995:247.