高血压脑出血CT定位微创穿刺碎吸术的临床疗效观察

叶群林 田劲 余政

高血压脑出血是非创伤性颅内出血最常见的原因，是高血压伴脑小动脉瘤，血压骤升使动脉破裂所致[1]，是高血压最严重的并发症之一，残死率居脑出血性疾病的首位。外科手术清除血肿后遗症较多，创面大，病死病残率高，内科药物治疗效果不佳。超早期手术能及时解除血肿对脑组织压迫，促使神经功能恢复，降低病残率，我科采取CT定位微创穿刺碎吸术治疗高血压脑出血200例，取得较好疗效，分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科从2000年开始实施高血压脑出血CT定位微创穿刺碎吸术，2009年5月～2010年6月我科收治的高血压脑出血约300例，选其中200例进行微创穿刺术的病人为研究对象，男128例，女72例，年龄39～75岁，平均58岁，患者入院时血压都超过140/90mmHg。符合入选标准[2]：(1)CT确诊的自发性脑出血，部位为幕上，出血量20～60ml；(2)病人年龄在40～75岁之间；出血时间在72h内；无手术禁忌证。排除标准：外伤性出血；出血量＞60ml；颅内感染，或全身性感染；合并心、肝、肾、肺功能不全，凝血机制障碍。按出血后意识状况分级：清醒(Ⅰ级)27例，嗜睡(Ⅱ级)129例，浅昏迷(Ⅲ级)33例，深昏迷(Ⅳ级)11例。发病至手术时间：6h以内69例，7h～24h122例，24h以后为9例。

影像学检查。出血部位：基底节159例，血肿量37～75ml，平均53.1ml；丘脑17例，血肿量14～39ml，平均25ml；脑叶24例，血肿量29～80ml，平均48ml。其中破入脑室42例；中线结构移位158例，移位2.5～15.5mm，平均5.7mm。

1.2 手术方法 对入选的患者进行CT定位。剃去患者头发，烦躁者适当给予镇静剂，穿刺最好选择在出血相对稳定后，血压控制基本平稳，一般在出血后3小时左右，选择血肿最大层面，钻孔部位的选择是穿刺成功的关键，以线尺测量CT显示血肿中心距离后按比例算。先测CT片上基线向上至最大血肿层面的距离，再测出血肿中心至额骨及枕骨外板的前后距离，换算成实际距离后两者在颅表的交汇点，即为穿刺点[3]。本科利用输液管内灌充造影剂作为CT定位标志物确定穿刺点(其优点是造影剂无伪影)，根据CT定位后选择穿刺针长度及穿刺方向，CT定位时头部应制动，穿刺针须在与脑中线垂直线和血肿最大的层面上，钻颅过程中需有至少2名助手仔细对穿刺针方向进行核对，以能有效避开侧颞池等大血管，术中抽吸血肿应缓慢，不得使用暴力抽吸(易导致再出血或出血增加)，抽吸出原血肿1/3即可停止，术后给予尿激酶2至4万单位，每日血肿腔保留1至2次，每次保留2小时左右，不再用原传统方法冲洗血肿(易至再出血)，保留放开引流管后可反复挤压引流管保持引流通畅，也可利用挤压排空引流管后的小负压抽吸血肿腔引流，这样可有效引流血肿，也可有效减少再出血机率，即使有极少数小量出血可继续保持引流，出血量大、意识障碍加深者可转开颅清除血肿。术后根据颅内压、血压状况及时应用脱水利尿剂，抗感染，促进神经功能恢复，要注意穿刺部位的护理，观察防止穿刺针发生折弯或退针，引流管发生脱落等。做好无菌操作，防止造成颅内感染。术后均于第4天起行腰穿，测量颅内压及放出血性脑脊液。估计短期内难以苏醒者积极行气管切开术。术后控制血压于(130～140)(90～100)mmHg之间。复查CT证实血肿消失，移位脑室等中线结构较前恢复可考虑拔管[4]。

据本科临床观察，微创穿刺在适应范围内效果佳：基底节区(20～50ml，体征一般情况尚可，意识在浅昏迷以上，否则应选择开颅)，丘脑区出血溃入脑室系统至脑室积血、脑积水可行脑室外引流

2 结果

本组200例病人拔引流管时间平均在术后3-7日内，3日内意识清醒89例，1周内清醒62例，2周内清醒18例，植物生存14例，死亡17例。其中放弃治疗3例，术后一周上消化道出血死亡5例，呼吸衰竭6例,再次出血3例。

3 讨论

从结果看，高有效率表明CT定位微创穿刺碎吸术治疗高血压脑出血的优越性。高血压脑出血的治疗目的：尽早清除血种，血肿及血浆的代谢产物易引发继发性神经脑水肿，防止或减轻出血后继发性病理变化导致的神经损伤，降低颅内压，减少病人的病死率和致残率。据研究，高血压脑出血发病后20～30分钟即血肿形成，6～7小时逐渐停止，7小时后血肿周围出现水肿，且随着时间延长水肿不断向周围脑实质扩大，临床症状不断加重和恶化，尽早手术是提高生存质量的关键[5]。

CT定位下微创穿刺碎吸术是神经科领域在近年来发展起来的高科技科研成果，在国内外许多针对微创治疗高血压脑出血的报道，出血量介于40-60ml左右，无脑疝，均能取得满意效果[6]。在常规CT扫描下就能精确定位，不需要昂贵的立体定向设备和复杂的手术，手术时间短，手术适应证广，疗效可靠，适合有CT影像技术的医院推广应用，对重要功能区出血和深部血肿的患者，高龄衰竭患者等复杂性脑出血患者提供了确切的外科治疗方法。

选择好手术适应证，手术时机，术前常规给予降颅骨压、镇静、脱水、止血处理，熟练准确操作手术过程，精确定位，缓慢小负压进行抽吸，血肿余下的部分通过等量交换，引流排出，可降低颅内压。若抽出的为鲜红色容易凝固的血液，患者若伴有烦躁，痛苦，均提示为再出血或继续出血，需用好止血剂或是血管收缩剂。在术后规范综合治疗，特别要注意穿刺部位的护理，术后操作要严格无菌化，以防造成颅内感染，都是提高高血压脑出血患者疗效的重要环节，对提高患者的生存率和生存的质量至关重要。有条件实施CT微创穿刺碎吸术治疗可以尽早解除血肿对脑组织压迫，可有效降低致残率，是目前治疗高血压性脑出血的有效方法，安全方便，损伤小，引流效果好，经济，在临床上应加强推广应用。

[1]王维治.主编.神经病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社.2005：146.

[2]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社.2001：798.

[3-4]侯朝斐.梁志升.CT定位下微创治疗脑出血80例临床观察[J].中国临床医药研究杂志2008.9：18-19.

[5]蔡建勇.孙军.陈茂华.陆川.超早期CT定位下微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床疗效评价[J]：中国初级卫生保健2010.4.90-91.

[6]Teemstra OP.Evers SM.Lodder J.et al.Stereotactic treatment of intra-cerebral hemotoma by means of plasminogen activator.a multi-center randomized controlledtrial(SICHPA)[J].Stroke.2007.34(2)：967-974.