踝关节骨折80例手术治疗分析

董伟 詹世斌

踝关节骨折是临床上常见的一种关节内骨折之一，据统计约占全身骨折的3.92%[1]。踝关节是人体的主要的承重关节，因此治疗上一定要给予精确的解剖复位及牢固的内固定，这样可以使患者早期活动及促进关节软骨的修复，如果对位不良，术后可导致退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定，影响患者术后的生活质量[2]。因此，对于踝关节治疗的目的要求解剖复位、可靠内固定及早期关节功能活动。我院2009年1月～2010年1月收治了80例踝关节骨折患者，给予及时、有效的内固定后，取得了较为满意的效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院2009年1月～2010年1月收治80例踝关节骨折患者，其中男45例，女35例；年龄21～67岁，平均年龄45.3岁。受伤原因：扭伤35例，车祸伤22例，压砸伤15例，坠落伤8例。骨折分型：根据Lauge-Hansen分类，旋后外旋型37例，旋后内收型18例，旋前外展型15例，旋前外旋型5例，垂直压缩型5例。受伤距手术时间：2～24h，平均6h。

1.2 治疗方法

1.2.1 复位内固定 患者入院后均给予行切开复位内固定术。麻醉选用腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位。外踝骨折取腓骨外侧纵切口，显露外踝及下胫腓联合前部，用腓骨远端解剖钢板固定，注意保护小腿下1/3处的腓浅神经。如果伴有下胫腓联合分离＞2mm，在外踝处皮质骨螺丝钉固定。内踝骨折采用以内踝尖为中心的前内弧形切口，显露骨折线，用半螺纹松质骨螺钉固定。如果合并有后踝的骨折，从前方置入1～2枚加压螺钉固定，固定时根据后方骨块的移位方向，借用外踝或内踝的切口进行骨折显露、复位及内固定操作。内固定后对于固定牢固满意的可以不行石膏托固定，术后早期即行功能锻炼，对于固定不慎满意的可以给予行石膏托固定1～2周，去石膏后行功能锻炼。

1.2.2 功能锻炼 对于术后没用石膏托固定的患者，术后第2天即行足趾的被动活动，术后10天在床上行踝关节的主动活动，术后2周行非负重站立，术后6周开始逐渐行负重练习。对于有石膏托固定的患者术后功能锻炼从取下石膏托开始。

1.3 疗效判定 参照Baird-Jackson踝关节评分系统[3]根据患者的主诉、术后踝关节稳定性以及术后行走、跑步、工作能力、踝关节运动、外观及放射检查来综合评定，96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，0～80分为差。

2 结果

本组患者伤口均获得Ⅰ期愈合。本组所有病例均获得随访，随访6～36个月，平均12个月，未见一例骨折不愈合、关节僵直、内固定螺钉断裂及创伤性关节炎。内固定取出时间为术后1～1.5年，平均1年3个月。住院及随访期间有2例出现切口感染，给予常规换药，术后2周伤口痊愈。术后疗效判定：优66例，良9例，可5例，优良率为93.3%。本组无一例死亡病例。

3 讨论

踝关节是人体的一个负重关节，承受的压力较大，如果复位不良术后很容易导致创伤性关节炎的发生。因此该手术的原则要尽可能的解剖复位，恢复关节的生物力学稳定性，牢固内固定，并且术后给予早期的功能活动，防止术后关节的僵直及其他并发症的发生。踝关节骨折后常规应行手术治疗，并且最好是急诊手术治疗，因为早期局部的肿胀一般是局部的血肿造成的，由于踝关节处的软组织覆盖较少，皮下组织疏松，骨折早期易形成局部血肿，而在此期行手术治疗，操作相对容易，如果待到水肿期后再行手术治疗，操作比较复杂，并且术后也影响骨折断的愈合[4]。因此，对于踝关节的骨折尽可能地早期行手术切开复位内固定，尽可能地在水肿期之前行手术治疗，这样可以减少术后的并发症的发生。对于严重骨折脱位的可在石膏固定后，待水肿消退后再行手术治疗。

对于外踝骨折的处理，大多数学者认为外踝是治疗踝关节不稳定的关键，若外踝复位不良，容易导致踝穴宽度的改变，导致距骨稳定性失衡，影响背屈和跖屈活动，并且增加了单位面积的压应力，导致创伤性关节炎的发生。有报道显示距骨不稳定者创伤性关节炎的发生率为75%[5]。因此，对于外踝的骨折一定要尽可能的达到解剖复位，并保持向外15°的生理角度。

内踝及内侧三角韧带对于踝关节的稳定性起到非常重要的作用。有研究表明[6]当内踝及内侧三角韧带完整时，不管下胫腓联合损伤程度如何，下胫腓联合仅轻度增宽，当内踝骨折及三角韧带断裂后，下胫腓联合及内侧踝穴明显增宽，胫距关节面不平整，术后很容易造成创伤性关节炎的发生。因此对于内踝骨折一定要尽可能地达到解剖复位，并且要修复断裂的三角韧带。

踝关节的骨折往往合并有下胫腓联合的分离。目前对于是否行下胫腓联合固定，还存在有争议。有学者[7]认为下胫腓联合固定会影响踝关节及腓骨的正常生理活动，并且螺钉易断裂；有学者[8]提出下胫腓联合固定在踝关节活动是有轻微活动，影响断裂韧带的修复，给予行固定后不仅可以促进韧带的合理修复，并且可以防止创伤性关节炎的发生。本组资料显示对于胫腓联合分离＞2mm，在外踝处用皮质骨螺丝钉固定，对于分离小于2mm的可以不给予固定，术后随访未见一例骨折不愈合及创伤性关节炎的发生。

术后踝关节的功能锻炼在踝关节的治疗中也占有很重要的地位。踝关节骨折术后容易出现的问题是早期主要是下肢的水肿和疼痛，后期主要是关节的活动受限。因此，对于踝关节骨折的治疗不仅要注重术中解剖复位及牢固的内固定，术后早期的功能锻炼对关节的功能恢复也起到不可替代的作用。研究表明[9]早期的被动及主动活动可以有效地防止创伤后渗出、机化和粘连，并且也有利于关节软骨的修复及周围组织的修复。踝关节早期的负重锻炼，有利于骨吸收与骨生长之间的平衡以及关节功能的恢复。本组资料显示术后疗效判定：优66例，良9例，优良率达93.3%，表明在手术良好复位的基础上早期的功能锻炼可以有效地提高治疗效果。

综上所述，踝关节骨折手术治疗可以及时恢复踝关节的正常解剖结构及稳定性，牢固的内固定有利于踝关节的修复和早期的活动以及早期的功能锻炼，可以有效地防止关节僵直及创伤性关节炎等并发症的发生。因此，早期行切开复位内固定联合早期的功能锻炼，对治疗踝关节骨折是一种行之有效的方法，值得在临床上推广。

[1]刘英民,朱志强,刘钰,等.踝关节骨折的手术治疗[M].中国骨伤,2007,20(2):80-81.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2007:796-800.

[3]Michelson JD.Ankle fractures resulting from rotational injuries[J].J Am Acad Orthop Surg,2003,11(6)∶403-412.

[4]WeberM,Ganz R.Malunion following trimalleolar fracturewith posterolateral subluxation of the talus-reconstruction including the posteriormalleolus[J].Foot Ankie Int,2003,24(4):338-344.

[5]Heim D,Schmidlin V,Ziviello O.Do type B malleolar fractures need a positioning screw[J].Injury,2002,33(6):729-734.

[6]焦坤.踝关节骨折的手术治疗体会[J].现代中西医结合杂志,2007,6(1):65-66.

[7]黄轶晖.踝关节骨折并下胫腓分离的手术疗效及相关因素分析[J].陕西医学杂志,2009,38(4):457-458.

[8]义泉,袁太珍,廖建中.踝关节骨折54例手术治疗分析[J].中国骨伤,2004,17(2):112-113.

[9]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:1110-1116.