172例原发性肝癌行射频消融治疗围手术期护理体会

王春华 尹玉华 刘莉 刘芳 崔颖 杜丽丽 郑加生

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率每年62.6%.我国肝癌死亡率每年60万人，占全球肝癌死亡人数的55%。由于肝癌起病隐匿，就诊时大多已属于晚期，由于肝硬化基础上的肝癌及手术后的高复发率等因素，确诊时仅有20%的肝癌患者能够接受手术治疗[1]。射频消融技术(radiofrequency ablation，RFA)是近几年来出现的一种微创治疗肝癌的新技术，对大多数肝癌病灶可以达到根治的目的[2]。射频消融治疗的原理为：在CT、超声等影响技术的导引下，将针状或多针状电极直接刺入病人的肿瘤部位，将射频消融仪与电极连接并发射高频电能，可产生120度热能，破坏肿瘤细胞，当肿瘤细胞内温度达50度以上时，肿瘤细胞蛋白质变性，细胞膜双脂质膜溶解导致细胞结构改变。射频消融术具有操作相对简单，创伤小，疗效确切，并发症发生率低等优势[3]，受到临床医师的普遍认可，减少了肿瘤病人的治疗痛苦。我院运用CT导引下射频消融术对例原发性肝癌患者172例进行治疗，现对射频消融围手术期的护理配要点总结如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2010年6月住院的肝癌患者172例，男138例，女34例，年龄22～81岁，平均52岁。根据临床患者的病史、AFP、B超、CT、MRI和数字减影血管造影(DSA)诊断，确诊为肝癌，符合2001年第八届全国肝癌学术会议通过的原发性肝癌诊断标准[4]。

1.2 治疗方法 行CT扫描测量，设定预穿刺点，计算确定及进针方向、角度及深度。常规消毒，2%利多卡因局部麻醉，引导针定位，重复CT扫描证实导引针尖位于靶点部位，选择适合的射频电极针，连接射频消融系统，用射频电极经皮直接刺进肿瘤组织，根据患者病情、病变大小、部位等情况调节设置射频消融系统的阻抗，功率等进行治疗。治疗结束时，边烧灼针道边出针。局部用无菌纱布覆盖，并用腹带加压包扎。再次经CT扫描，证实RFA治疗效果及有无肝包膜下出血及气胸等并发发生，手术结束，使患者安返病房。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 多数患者对RFA治疗缺乏了解，对治疗效果往往缺乏信心，易产生顾虑和精神负担。对本组患者术前发放焦虑心理量表80份，回收80份，问卷收回率100%，其中感到焦虑的24例，占30%，紧张害怕的54例，占67.5%。护士应根据不同患者的不同心理状况，主动和患者交谈，讲清射频消融术的治疗原理、安全性、优越性、基本方法及步骤，术中及术后可能出现情况及注意事项。告知患者，从已有的经验来看其临床效果不亚于手术切除，并具有微创性、可重复性、对生活质量影响较小等优点，使其树立战胜疾病的信心，并积极配合，在具体实施过程中可请已接受过治疗的患者现身说法，增强患者的安全感。

2.1.2 术前准备 术前检查：血液检验：血、尿、便常规、肝功能、凝血项等。影像检查：胸片、腹部CT等影像资料；其他：心电图。皮肤及胃肠道准备：术前晚沐浴，更换清洁衣服，术当日嘱患者禁食水4～6h。术前用药：除降糖药物禁服外，特别强调降压药的服用。RFA术前1～2h常规应用镇静剂及止血药物。遵医嘱止血药、抗感染药、镇静药物等，做好三查七对。其他准备：生命体征测量，嘱患者摘除金属饰品。

2.1.3 核对交接 核对患者姓名、年龄、性别、科室等基础资料，与病房护士进行充分交接，检查携带物品是否齐全。观察患者心理状态，给予适当的心理护理。

2.2 术中护理

2.2.1 摆好体位 根据患者病变部位的不同，确定进针角度，护士根据进针角度的不同确定治疗体位，即方便医生进针又使患者在整个治疗过程中感到舒适。为增加患者舒适感，护士会经常充当“臂托”、“扶手”、“按摩仪”等，以配合医生完成手术治疗。连接心电监护，正规连接各导联不能影响手术进针及影像扫描的清晰度。

2.2.2 心理护理 (1)多巡视、监测、交流当患者疼痛时，及时给予心理、情感支持：国外研究者对629名癌症患者心理需求的研究结果表明，在诸多需要中，情感需要是最强烈的[5]。心理因素可以影响疼痛的程度，正确且符合实际情况的认知指导下所采取的应付策略，能有效地减轻或消除疼痛[6]。如帮助患者轻轻擦拭汗液，认可他此时的感受我们能理解，并把自己的手伸给患者，让其抓紧，能适当缓解疼痛。在升温过程中，患者的疼痛感会增加，多与其交谈，用分散注意力的方法，降低患者对周围环境的感应力，从而降低交感神经的活动，使肌肉松弛、心理放松，患者术后疼痛明显减轻[7]。⑵不额外增加患者紧张情绪。术者之间尽量使用专业术语交谈，以免引起患者不必要的紧张情绪。护士主动而显得随意的向患者讲解治疗的过程以及整个治疗过程中可能出现的感觉、症状、如何正确呼吸及保持前后呼吸幅度一致的必要性及方法等，使患者安心，消除他们的紧张恐惧心理，同时提升了穿刺的准确性 。

2.2.3 射频消融仪的调控 充分了解不同规格、型号射频消融仪的原理、熟悉系统操作界面的各功能键的设置，各种针型的不同治疗效果，掌握术中注意事项，对可能出现的情况作出准确判断。了解各参数之间的关系、如何调控、退针时的注意事项等。升温时可选择缓慢升温，让患者慢慢适应。穿刺针出肝被膜时要充分烧灼针道，降低出血风险，再行撤针。体外电极贴的材质及规格不同，导电及导热性能也不同，严密监测电极贴的温度，用冰盐水纱布湿敷，降低温度，同时降低皮肤损伤的发生率。诊床进出CT仓时，注意各连接线的衔接情况，以防消融电极连线与主机断开，如有一侧断开，会加大另一侧电流，造成皮肤损伤。

2.2.4 术中用药及病情观察 多巡视患者情况，观察患者面色、血压、脉搏、意识等生命体征变化，如有异常及时告知医生作相应处理。多与患者交流，鼓励患者说出不适感受，及时发现问题解决问题。遵医嘱于予镇痛及镇静剂、止血剂、止吐剂等给药物，注意核对，观察用药后效果及反应并作好相关记录。本组12例患者出现加入度冷丁后，穿刺部位疼痛的现象，减慢滴入速度，局部皮肤出现发红现象，无其他自觉症状，5～10min后，症状自行消退。

2.2.5 护士的预见性 介入护士应具备多学科护理专业知识，要求手术配合护士要有娴熟的技术和较强责任心，以及训练有素的应变能力。许多术中并发症均为患者自身基础病所诱发，因此术前，护士对患者的病史要充分了解，做到心中有数。做好术前宣教，要预见术中可能发生的问题，制定相应的防治措施、备齐各种抢救药物，做到有备无患。术中，护士应密切观察，随时准备配合抢救，准确执行术中医嘱，并做好记录及严密监护。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

2.3.1.1 卧床休息 嘱患者绝对卧床休息12h，加强患者的生活护理，定时翻身，并予肩胛部、腰背部按摩，减轻肌肉疲劳，增加舒适度。

2.3.1.2 监测患者生命体征 密切监测患者的生命体征，术后常规心电监护24h，术后每天测量体温4次。由于术后肿瘤坏死组织的吸收，部分患者在术后会出现体温升高，当患者出现不适症状或超过38.5℃应给予物理或药物降温。鼓励患者多饮水，及时更换衣服，出汗较多者应注意及时补充液体，保持体液平衡。

2.3.2 穿刺部位的护理 术后腹带包扎松紧适宜，观察穿刺点敷料有无渗血。注意询问患者消融部位是否有烧灼感及疼痛，观察、记录疼痛的性质、程度、持续时间，及时给予处理。腹带24小时拆除包扎，拆除包扎时嘱患者减少剧烈活动，防止出血的发生。

2.3.3 饮食 局麻患者在术后2h即可进食，但要给予清淡易消化的半流质饮食，少量多餐，并观察有无进食后恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻的情况发生。肿瘤靠近肠管与胆囊部位消融术后需禁食12h。

2.4 并发症的观察与护理

2.4.1 出血 由于病灶靠近肝被膜，穿刺时未经过正常肝组织；多为凝血机能及肝功能较差的患者。医生在治疗前先纠正异常凝血功能；穿刺前仔细阅片，避免穿刺大血管及异常血管，避免反复穿刺；出针时充分烧灼针道。护士要严密观察患者的病情变化，此时患者会感觉痛感增加，给予相应的心理支持，或协助医生给予利多卡因局部注射缓解疼痛；如有出血倾向及时报告医生，并随时做好抢救的准备，必要时行急诊介入栓塞止血治疗。

2.4.2 气胸 病灶靠近膈肌或胸膜粘连时，穿刺针误伤肺组织所致。护士耐心讲解及提前训练患者屏气、呼气，确保在平静呼吸时屏气状态下进行CT扫描定位，避开肺组织，行导引针精确定位。护士严密观察患者的面色、表情、喘憋等现象，一旦发生气胸，及时给予氧气吸入，停止治疗，协助医生进行CT扫描，少量气胸(少于20%)可自行吸收，大量气胸(大于30%)可行胸腔闭式引流。

2.4.3 心血管损伤 胆心反射：疼痛、病灶靠近胆囊导致迷走神经反射性引起心率下降。治疗病灶位于肝被膜、肝裂、肝门等易引起疼痛的部位时，有效功率开始缓慢升温，让患者慢慢适应。护士遵医嘱预防性使用镇痛、镇静药物，正确调控消融系统，一旦发生胆心反射，立即关闭消融治疗仪，遵医嘱给予氧气吸入及阿托品静脉推注，待患者症状缓解再继续治疗。90%的患者在治疗开始半小时左右开始出现血氧饱和度降低，询问患者有无不适主诉，告知医生同时给以氧气吸入。心包填塞：穿刺时误穿心包或心房造成。护士观察患者面色苍白，大汗等变化时，立即报告医生，关闭消融治疗仪，给予氧气吸入等，并准备好心包穿刺引流的相关器材及药品，随时进入抢救状态。

2.4.4 皮肤损伤 由于导引针与消融电极针相接触、一侧电极贴脱落，另一侧电极负极板负荷过大、针道消融过度、患者自身消瘦、脂肪较少、烧灼时间过长所致。射频消融电极贴的规格种类不同，导电效果及副反应不同，会引起局部皮肤的烧伤样改变，也应引起重视。射频电极针穿刺到位后，拔除导引针，避免远端相接触，如事前知道烧灼时间长，可提前用烫伤膏涂沫局部，烧灼时用冰盐水湿敷电极板，达到局部皮肤降温的目的。烧灼位置如靠近表皮，大功率的烧灼可引起局部烧灼疼痛，疼痛性质一般难以忍受，可预先准备防烫伤及止痛的药物。

2.4.5 胆管损伤 病灶靠近Glission系统，损伤胆管，导致胆管狭窄、闭塞。护士在护理时注意患者的生命体征变化，如有长时间发热或皮肤巩膜黄染，应用抗生素及保肝退黄治疗仍不能控制的患者及时告知医生，遵医嘱采集患者血标本，包括血培养、血常规、肝功能、凝血项，明确是否有胆管损伤等并发症发生。如确定为胆汁瘤、梗阻性黄疸等胆管损伤的并发症，进一步行经皮肝穿胆汁瘤引流、经皮肝穿胆汁引流术。观察并记录引流液的颜色、性状及引流量，保持引流通畅，每日更换引流管一次，固定引流管，防止脱落。

2.5 出院指导 注意休息，劳逸结合；加强营养，予清淡易消化饮食；保持心情愉快和良好的心态，正确对待疾病；社区家庭护理也尤为重要，努力为患者创建一个温馨、和谐的生活氛围，鼓励患者采取积极乐观的态度面对疾病，树立战胜疾病的信心，提高患者的生存质量及延长生存期；定期随访、复查肝功能、B超及CT、MRI等。

3 结果

对172例原发性肝癌患者行RFA治疗，通过围手术期的护理，发放焦虑心理量表80份，有针对性的解决患者心理问题78例，其中焦虑患者24例，紧张害怕54例。术前术后护理完成率100%，严格无菌操作，无院内感染发生及护理差错的发生。严重并发症3例，占0.01%，其中心包填塞1例，胆汁瘤2例。轻微并发症发生率0.1%，如少量气胸3例，胆心反射8例，肝被膜下少量出10例，皮肤损伤1例，经过积极治疗后，症状很快得到控制，无与护理及医疗相关的死亡发生。

4 讨论

随着医学模式的转变，护理模式已经由传统的“以疾病为中心”逐渐转变为“以病人为中心”的整体护理模式。围手术期护理亦指从病人确定入院治疗，对病人的心理、生理、社会环境等整体护理，贯穿术前、术中、术后直至与这次手术有关的治疗结束为止，其目的是将术前、术中、术后护理作为一个整体研究，使病人获得最佳手术治疗效果，得到最佳的护理。这就区别于以往的术前准备与手术后护理的单独概念[8]。采用射频消融术治疗肝癌，可使肝癌患者长期达到无瘤生存的状态，大大提高了肝癌患者的生存期。目前，射频消融术在肝癌的治疗中已得到广泛应用，已成为肝癌治疗的一个新的重要手段[9]，射频消融技术也已出台技术规范，但射频消融围手术期护理尚无明确的护理规范。对本组172例患者行射频消融治疗为手术期的护理，强调术前、术中、术后各环节的衔接，是确保手术顺利进行的重要措施，总结有以下几个方面。

完善术前护理。除一般术前准备外更强调以往较为薄弱的术前宣教，有针对性的心理护理，能有效地消除患者的焦虑、恐惧等心理问题。术前、术中的屏气训练对治疗定位的精准度上起重要作用。

手术室护士熟练掌握射频消融技术的相关知识及治疗程序，制定相对应的护理程序，预见术中可能出现的问题，积极采取应对措施，可有效地控制或缓解术中相关的不良反应的发生。

护士要掌握消融仪器、设备的基本操控程序，各种电极贴的热传到性能上的差异及不同使用要点及防烫伤的护理措施，使烫伤的发生控制到最低。

术中、术后严密观察患者病情变化，及早发现并发症的发生，协助医生做好各项救治措施，同时，必须遵守严格查对制度，注意用药后患者的反应，杜绝出错事故的发生。

严格执行各项无菌操作常规，一次性无菌物品一次使用后毁形，杜绝重复使用。

术前、术后各护理环节紧密衔接，可确保手术的顺利进行，减少不良事件的发生率，提高治疗成功率，减少患者痛苦，促进患者康复。

[1]谢晓燕,吕明德,殷晓煜,等.超声引导经皮射频消融治疗肝癌的研究[J].中华外科杂志,2003,41(1):23-26.

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[6]郑瑾.癌症病人身心需要的研究进展[J].中华护理杂志,2003,38(2):136.

[7]魏红云.音乐疗法的护理干预原则[J].高珏林译.国外医学·护理学分册,2003,22(1):38-39.

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[9]黄健捷.穿刺射频消融治疗肝癌230例围手术期处理[J].南通大学学报(医学版),2008：28(6):470.