宫内节育器异位盆腔并宫内节育器下移1例临床分析

孙鹏 周玮

宫内节育器异位是放置宫内节育器(IUD)最严重的并发症，原因有：①子宫穿孔，操作不当将IUD放到宫腔外。②节育器过大过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩造成节育器逐渐移位达腔外[1]。据报道，因放置IUD致子宫穿孔的发生率国外为0.08%[2],国内为0.02%～0.88%[3]，放置IUD发现子宫穿孔最短时间为12d[4]，但报道术时发生穿孔致节育环异位者甚少。本文报道的是于2006年12月参加我市计划生育节育手术并发症鉴定的1例患者，2年间上了两次环，均为“T”型，一个移位至腹腔，一个在宫腔内下移。10余年后才发现并治疗。本文对这一病例进行分析，以期对有高危因素患者放置IUD起到警示作用。

1 病例资料

患者，女，37岁，农民，G2P2。于1992年3月剖宫产术后2～3个月上环一次，为“T”型环，后怀孕足月分娩，1994年1月分娩后于月经来潮后第二次上环，也为“T”型环。上环前B超检查提示宫内未见节育器，患者本人也未感环丢失。十几年来经常发烧伴腰腿痛，近日加重。就诊于哈尔滨市第五医院，X线检查发现盆腔有2个金属“T”型环，一个位于耻骨联合上缘约2cm处，另一个位于耻骨联合偏左侧约7～8cm处。盆腔彩超检查显示宫内节育器下移。于2005年11月在哈尔滨市第五医院行开腹取环术及宫腔取环术。术中探查左侧卵巢、直肠、乙状结肠与后腹膜粘连，粘连中间可触及异物，粘连较致密，瘢痕形成较硬。分离困难。沿卵巢边缘划开，分离下卵巢，暴露出异物，钳夹取出，为“T”型环，尾丝可见，长约4～5cm，环完整。乙状结肠有一窦道，为浆膜层及肌层损伤，损伤处缝合。手术顺利，切口I期愈合。宫腔内下移节育器行取环术。术后12日出院。2006年12月经哈尔滨市计划生育节育并发症鉴定定为四等节育术并发症。

2 讨论

放置IUD虽是一个简单、安全的手术，但因手术操作在非直视下进行，而子宫的大小、位置、结构又有不同，尤其是哺乳期子宫肌壁软且薄，剖宫产后子宫瘢痕形成，瘢痕处肌纤维的改变，使肌层变薄且失去弹性，愈合存在缺陷。以上原因造成了放环手术的风险和难度，而且目前剖宫产率又日益增高，临床医生应引起高度重视，避免子宫穿孔等严重并发症的发生。

另外，放置节育器后随访工作非常重要。按照常规要求，放环术后1个月、3个月、6个月各随访一次，以后每年随访一次。随访时主要检查宫内节育器的位置是否正常，询问患者上环后有无不适感，有无异常阴道流血，经期及大便后有无节育器脱落。常规均为B超检查，如宫腔内未探及节育器，应及时做X线盆腔检查，查是否有节育器异位盆腔。本文报道的这例患者在2年间上了2次环，一个异位盆腔，一个于宫腔内下移。探究其原因：一是第一次上环时为剖宫产后2～3个月，哺乳期。此时子宫软且壁薄，再加上剖宫产术后子宫有瘢痕，这两种高危因素同时存在，容易发生子宫穿孔；二是放环术后缺乏随访，没能及时发现环异位盆腔；三是第二次上环前患者说带过环，并未见环遗失，后怀孕。医生仅对患者进行了B超检查，未进行必要的X线检查，以致未发现环异位盆腔，又给患者上了第二个环。导致2个节育器在患者体内存放10余年，给患者造成了很大的痛苦。为此，提出以下几点供思考：①对于高危困难的病例，可考虑B超监视下放环，同时尽量选择有丰富经验的医师进行手术操作；②确系高度风险的患者可考虑推迟放置时间，哺乳期结束月经恢复后再行放环，此期间可采用其他避孕措施；③加强术后随访工作，嘱患者术后1个月、3个月、6个月各随访一次，以后每年随访一次；④随访时注意询问患者上环后月经期及大便后是否有节育器脱落，常规进行B超检查，如宫腔内未探及节育器，则要进一步做X线检查以明确是否有子宫穿孔节育器异位盆腔情况，以免漏诊；⑤若确诊为环异位，无其他脏器损伤，有条件的可经腹腔镜检查取出；若合并其他脏器损伤，有活动性出血，或怀疑有盆腔粘连，不宜腹腔镜手术者应立即开腹探查，针对情况进行相应处理。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:366.

[2]Andersson K,Ryde-Blomqvist E,Lindell K,et al.Perforation with intrauterine devicest[J].Contraception,1998,57(3):251.

[3]陆子兰.计划生育理论与实践[M].广州:广东科技出版社,1998:104.

[4]Phupong V,Sueblingvong T,Pruksananonda K,et al.Uterine perforation with Lippes Loop intrauterine devices associated actinomycosis[J].Contraception,2000,61(5):347-350.