十二指肠旁疝9例诊治报告

崔国平，诸震波，索文军，许进伟

(1.北京丰台医院 普外科(桥北部)，北京 100071；2.峰峰矿区总医院 外二科，河北 邯郸 056200；3.福建省直机关医院 普外科，福建 福州 350003)

十二指肠旁疝(paraduodenal hernia,PDH) 是最常见的腹内疝,在临床上很少见,因为其解剖特殊性,诊断比较困难,如果诊治不及时,有50%左右肠管会发生坏死。1986年～2008年北京丰台医院、峰峰矿区总医院、福建省直机关医院共收治9例PDH，现将诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者9例。男7例，女2例；年龄17～65岁，平均年龄42岁。病程：3～5 h 5例，6～10 h 3例，近24 h 1例。既往有腹部胀、痛不适者7例，最长病史19年；首次发病2例。本组病人均为急性起病。其中进食后突发上腹部剧烈疼痛，阵发性加剧者5例；剧烈运动或突然改变体位后发作4例。主要表现为：频繁恶心、呕吐并上腹部疼痛，腹胀程度不一。入院表现为完全性肠梗阻者7例，2例为不完全性肠梗阻，1例合并腹膜炎。

1.2 方 法

1.2.1 诊断方法：9例病人均行立位X线平片检查，均提示小肠排列异位、紊乱或成团，其中6例可见气液平面。2例行增强CT检查，提示左上腹胰腺和胃之间扩张的囊性空肠袢，考虑PDH。

1.2.2 治疗方法：7例完全性肠梗阻者行急诊剖腹探查，2例不完全性肠梗阻者经6～8 h保守治疗症状无明显改善而行手术。术中诊断左侧PHD 7例，右侧PHD 2例。疝内容物均为小肠，疝囊颈口过紧者行松解，疝内容物还纳，缝闭疝囊颈口。术中发现，由于肠壁及其系膜在疝囊颈部受压，使静脉回流受阻，至肠壁淤血水肿，疝囊内肠壁颜色为深红色，疝囊内有淡黄色渗液聚集。用温热的生理盐水纱布外敷病变的肠管并以0.25%普鲁卡因行肠系膜根部局部封闭，以利于恢复肠管的血液循环。9例术中均未发现肠管坏死而须行肠切除者。

2 结 果

9例患者均于术后7～13 d痊愈出院。术后随访6个月～5年，均无疝复发。8例无肠梗阻症状出现，1例术后13个月出现不全肠梗阻，经保守治疗后症状消失。

3 讨 论

3.1 PHD形成的解剖学基础

PHD是一种先天性腹内疝，在胚胎发育期，由于中肠的旋转与固定不正常，在十二指肠旁处形成大而深的隐窝，腹内脏器(多为肠管)可由此疝入。文献报道PHD占腹内疝的53%[1]。PDH 可发生在左侧或右侧。左侧PDH 是指肠管进入十二指肠升部左侧Landzert 隐窝而形成,开口向右。上界为十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左肾血管起始部,前界为肠系膜下静脉和左结肠动脉,右界为主动脉,疝囊向左侧深入,浅面为降结肠系膜,深面为左肾、输尿管和腰大肌。右侧PDH 是指肠管进入十二指肠水平部和十二指肠空肠曲下方Waldeyer 隐窝(空肠系膜起始部,位于肠系膜上动脉后方) 而形成,开口向左,上界为十二指肠,后界为腰椎,前界为肠系膜上血管,疝囊向右侧深入,浅面为升、横结肠系膜,深面为右肾、输尿管、下腔静脉和腰大肌。文献报道左右侧PDH 比例为3∶1[2],本组为3.5∶1。

3.2 PDH的诊断

大部分PDH可终生无症状，而仅在其他外科手术或尸体解剖中偶尔发现，由于无特殊临床表现，诊断困难。少数病人出现急性小肠梗阻征象，常发生在男性，本组男∶女=3.5∶1。病人主诉多有腹胀、恶心、隐痛等慢性肠梗阻的临床表现，持续数月甚至数年[3]。本组病例中7例术前有慢性肠梗阻的表现，最长病史达19年。分析这些病人长期不能确诊的原因：(1)PDH疝囊颈口较之腹外疝宽大，疝入的小肠一般可以自行还纳，仅表现为一过性不全肠梗阻；(2)由于本病少见，临床医生对本病鲜有认识。而一旦出现嵌顿极易发展成肠坏死、穿孔、弥漫性腹膜炎，甚至中毒性休克。结合本组病例，笔者认为出现下列情况者，宜考虑本病：(1)慢性反复发作的上腹胀痛、恶心、呕吐，经非手术治疗可缓解。(2)多于饱食或剧烈运动后发作。(3)过伸或前屈位时痛加重。(4)无明显原因而突然出现绞窄性肠梗阻症状和腹膜炎体征者。关于辅助检查，本组术前均行X线腹平片，提示小肠梗阻；2例行增强CT检查提示内疝—PDH可能。由于十二指肠旁疝位置相对特殊加之血管的标志，增强CT可能是本病确诊的最佳辅助检查手段，其中“肠系膜下静脉左移征”是诊断左侧十二指肠旁疝的重要指征[4]，兰庆茂[5]认为术前CT明确诊断率高。上消化道钡透在急性期可加重病情，宜慎重选择。必要时可用泛影葡胺水溶剂检查。对于腹部胀、痛反复发生者应重复检查，及早确诊，争取择期手术，提高围手术期安全性。

3.3 PDH的治疗

PHD 一经诊断或未确诊但具有手术指征时，即应行剖腹探查术。治疗原则：松解疝囊颈口，还纳疝内容物并根据情况加以处理，缝闭疝环，保护肠系膜上、下血管[6]。术中处理操作过程中应轻轻挤压疝囊,小心牵拉肠管，切忌暴力。对于右侧PDH ,可在升结肠和盲肠外侧做一平行于升结肠切口,自盲肠的下端开始,向上至右侧PDH 疝囊颈,将右半结肠移到左边而使在囊内的小肠松解。本组2例右侧PDH中，1例采用此方法。左侧PDH疝囊颈较紧，可以试着轻轻地用手指扩张并将嵌顿的肠袢复回,随后退回其余的小肠，必要时可切开部分十二指肠悬韧带以松解疝囊颈口，肠管还纳后重建之。本组7例左侧PDH中，2例采用此方法，效果较好；1例存在较重的粘连，还纳困难，沿着降结肠外侧游离,将降结肠及系膜转向中间,使被它包绕的小肠显露出来,便于还纳。

处理疝囊时应注意：右侧疝囊颈口前缘有肠系膜上动脉或回结肠动脉通过；左侧疝囊颈口前缘有肠系膜下静脉、左结肠动脉通过。在切开疝囊时，如若不慎可能会切断这些重要血管，造成严重后果。手术时还纳小肠后，应将疝囊颈口缝闭。笔者的经验是：切开疝囊颈口过程中，首先钳夹欲切开的部分，注意观察是否会影响相应肠管的血供，未发现异常再行下一步操作，争取将副损伤降至最低。肠管复位后即行修复，关闭疝囊颈口，关闭过程中仍应注意有损伤系膜血管的可能。

复位后肠管的处理：由于肠壁及其系膜在疝囊颈部受压，使静脉回流受阻，至肠壁淤血水肿，疝囊内肠壁颜色为深红色，疝囊内有淡黄色渗液聚集，用温热的生理盐水纱布外敷病变的肠管20 min,并以0.25%普鲁卡因行肠系膜根部局部封闭，以利于恢复肠管的血液循环。以受累肠管恢复血运、恢复肠蠕动作为评判指标。本组9例经此方法处理，肠管血供恢复顺利，并恢复肠蠕动，未发现因肠管坏死而须行肠切除者，可能与本组病程短，手术及时有关。陈军等[7]认为肠梗阻保守治疗中出现:(1)其腹痛症状不能缓解甚至加重，或一度稍减轻又再度加重的; (2)腹痛发作频繁而且剧烈，解痉药不能缓解; (3)腹胀进行性加重的;都应该当机立断行手术治疗。笔者认为这一原则同样适用于PHD导致的肠梗阻，而且观察时间在6～8 h为宜。

[1] Berardi RS.Paraduodenal hernias[J].Surg Gynecol Obstet,1981,152(1):99-110．

[2] Blachar A ,Federle MP,Dodson SF,et al.Internal hernia:clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria[J].Radiology,2001,218 (1):68-74.

[3] Patil R ,Smith C,Brown MD.Paraduodenal hernia presenting as unexplained recurrent abdominal pain[J].Am J Gastroenterol,1999,94(12):3614-3615.

[4] Mathieu D,Luciani A.Internal abdominal herniaations[J].AJR,2004,183:397-404.

[5] 兰庆茂.腹内疝的CT诊断探讨[J].临床放射学杂志，2006,25:1130-1132.

[6] 黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.714.

[7] 陈军,何晓东．肠梗阻手术时机的选择[J]．中国医刊，2002,6(37)：20-21．