低位直肠癌保肛手术的治疗进展

郭 京，祖 国 综述，王忠裕 审校

(大连医科大学 附属第一医院 普外二科，辽宁 大连 116011)

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌的第2位。目前，在世界范围内直肠癌的死亡率仍处于上升趋势。在中国，其发病率有逐年增高的趋势，低位直肠癌占直肠癌85%,位于恶性肿瘤致死原因的第5位[1]。自从Miles手术创立以来，至今仍然被人们公认为治疗中低位直肠癌的经典术式。由于结肠造口改变了患者原有正常排便方式，严重影响其生活质量[2]。随着人们对临床及病理诸方面研究的深入，提出了各种保肛手术及原位重建肛门手术。尤其是在1980年Knight等[3]首次报道将双吻合器(double stapling device，DST)应用于低位直肠癌经腹前切除术，更是促成了这一热潮。低位直肠癌的术式选择是近年来肛肠外科争论的热点之一，低位直肠癌的外科治疗目标也从单纯的手术根治性转向为根治性和生活质量的共同兼顾。本文对低位直肠癌保肛手术的治疗进展作一综述。

1 低位直肠癌保肛手术的理论依据

低位直肠癌是指位于腹膜返折下距肛缘3～7 cm的癌肿[4]。自1908年Miles率先提倡用腹会阴联合切除术治疗直肠癌以来，Miles术式一直被认为是根治直肠癌的经典术式。随着对直肠癌生物学特性、淋巴转移规律研究的深入，术前临床分期准确性的提高，证明选择部分病例进行保肛手术是可行的[5]。病理研究证实直肠癌肠壁处的淋巴扩散主要是向上，而腹膜返折平面以上的癌很少向两侧和远端扩散，并且只有在高度恶性或晚期癌时，当向上的淋巴引流区已被癌栓阻塞，才逆行向下扩散，且很少>2.5 cm[6]。英国医生Heald[7]于1978年开始用全系膜切除(total mesorectal excision，TME)的方式来进行直肠肿瘤的切除，提出TME理论,该理论已被公认是降低中下段直肠癌术后局部复发最有价值的措施。TME降低了手术后的局部复发率，手术的创伤减小、时间缩短，术后恢复更快。郁宝铭等[8]总结的资料显示：采用双吻合器，并遵循TME原则手术的直肠癌，保肛率明显提高，而术后局部复发率却由未行TME时的13.20%降低到6.70%。

2 低位直肠癌的术前评价方法

低位直肠癌术前评估可判断肿瘤浸润进展及分期，其评估的方法有临床症状、体格检查以及直肠指诊及特殊检查等方法。其中，直肠指诊是简单而又非常重要的方法，通过直肠指诊可判断肿瘤位置、质地、大小、是否环腔生长、距肛门缘的长度，甚至肿瘤的大体类型、肿瘤浸润深度及盆腔淋巴结转移状况，与周围脏器的关系等，据此作出初步判断。而特殊检查则包括：① 直肠腔内超声(transrectal ultrasound,TRUS)；② 盆腔CT；③ MRI；④ PET。

3 低位直肠癌的保肛手术适应证

临床上常见到一些看似无法保留肛门、术中充分游离直肠后，切断双侧直肠侧韧带，可延长3 cm左右，为保留肛门手术提供了有利的条件。低位直肠癌保肛手术适应证为[8]：① 肿瘤距齿状线≥2 cm，直径<3 cm，或<肠周径的1/2，可被推动，癌周组织无浸润；② 中、高分化癌；③ 高、中分化腺癌>肠周径的1/2但<3/4周，且距齿状线>4 cm；低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌层，环周度≤1/2周且距齿状线6 cm以上；④近肛管部，但患者坚决拒绝Miles术式者。

4 低位直肠癌保肛手术扩大根治及功能保留

低位直肠癌保肛手术既要扩大根除范围达到提高疗效的目的，又要保留其原有功能，是外科手术的一大难点。在日本，临床实践证明，盆腔淋巴结清扫术后的生存率并不优于TME，而且导致膀胱和性功能障碍发生率提高[9]。而吴泽宇[10]对进展期低位直肠癌侧方淋巴结转移的临床研究表明，侧方淋巴清扫可降低进展期低位直肠癌术后局部复发率并改善预后。在保留肛门，获得健全控便功能之后，人们更希望有正常的排尿和性功能。1982年日本学者土屋周二等首先提出PANP，目的是保留直肠癌患者的排尿功能和性功能。Sugihara等将其分为4型：① 保留完全的盆腔自主神经(PANP I)；② 切除下腹神经丛，保留双侧骨盆丛(PANP II)；③ 切除下腹神经丛，保留单侧骨盆丛(PANP III)；④ 不能保留盆腔自主神经(PANP IV)。多数学者认为，应根据病变部位、局部浸润情况和淋巴结转移情况来选择完全或部分PANP。目前，对于PANP的手术指征尚存争议。Havenga等[11]报道77例男性PANP后78%保持性功能满意，34例女性PANP后91%保持健全的性功能。PANP术后，5年生存率、局部复发率与传统根治术比较，差异无显著性意义。Moriya[12]的资料清楚地表明当肿瘤局限于直肠系膜时，TME结合PANP被认为是非常理想的术式。保留自主神经的手术操作随着直肠系膜全切除的出现已越趋成熟。

5 低位直肠癌的术式选择

低位直肠癌保肛术式的选择应遵循“个体化”原则。主要应从以下几方面进行考虑：① 癌肿距肛缘距离、部位、大小、活动度、侵犯深度、分化程度、术前是否行放疗及术中残留直肠长度。② 患者年龄、性别、全身营养状况及远处脏器有无转移，腹部情况及肝肾心肺等重要脏器功能情况；③ 外科医师的技术；④ 设施条件等。目前常用术式主要有以下几种。

5.1 低位直肠癌的局部切除术

近年来发现直肠黏膜层不存在淋巴管，不会发生淋巴转移，局部切除后即会达到绝对根治性切除的目的[13]。直肠癌的局部切除方法有：经肛门局部切除、经肛门括约肌局部切除、经骶途径局部切除和经阴道的局部切除等。经肛门局部切除术主要适用于肿瘤下缘距肛缘在7.0 cm以内。T0和T1期直肠癌被认为是局部切除术的最佳适应证[14]。随着综合治疗的完善，局部切除有不断扩大的趋势。

5.2 Dixon低位前切除术

这是适宜保肛手术病例的首选术式。它不仅保存了完整的肛管直肠环，而且还保留了直肠下端的神经反射弧。从功能效果而言，前切除术是最好的。由于人们对中下段直肠癌生物学行为的深入研究，尤其是各种吻合器广泛应用，使中低位直肠癌切除术后保肛成功率明显提高[15]。不少学者提出对肿瘤距肛缘6～8 cm的直肠癌病人也有可能作前切除低位、超低位吻合术，其手术适应证是：① 隆起型乳头状或分化较好的腺癌；② 肿瘤小于直肠周径1/2；③ 直肠周围软组织无明显浸润；④ 肿瘤下界距肛缘>5 cm。

5.3 改良Bacon手术

当提肛肌上直肠残留段过短或盆腔过于狭小无法用吻合器进行吻合时，亦可选作改良Bacon术。它保留了提肛肌，不清除坐骨肛管窝脂肪，不会伤害支配括约肌的神经，从而保留了健全的括约肌功能，术后肛门控便功能较满意。

5.4 结肠J型贮袋肛管吻合术

由于直肠前切除术使直肠的储便功能几乎完全丧失。因此，患者在术后很长一段时间内表现为“前切除综合症”，其特征是排便次数增多、便不尽甚至大便失禁，给患者带来了生活上的不便[16]。1986年Lazorthes[17]首先提出结肠贮袋直肠吻合术，认为这一术式能改善术后便急、便频、排便失禁等临床症状。J型结肠贮袋直肠(肛管)吻合术的应用解决了患者术后排便功能障碍的问题，是一种安全有效的手术。适应证包括：① 全直肠系膜切除术后，行结肠贮袋肛管吻合术；② 满足直肠癌根治性切除后，残留直肠断端距肛门外缘<4～8 cm。

5.5 微创手术

微创手术的概念源于腹腔镜手术。用于直肠癌治疗的微创手术主要是：① 经肛门内窥镜手术(transanal endoseopeic mierosurgery,TEM)：适用于距肛门20 cm以内的早期直肠癌及腺癌。② 腹腔镜下直肠癌切除术(laparoscopic eolorectal resection ,LCR)。孙春雷等[18]回顾10年间腹腔镜切除大肠癌与开放手术比较分析，认为大肠癌腹腔镜下切除是安全可行的，长期生存率令人满意，但淋巴结清扫有待于加强。腹腔镜作为微创新技术具有以下优势：① 出血少、创伤小、恢复快；② 对盆筋膜脏、壁二层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确；③ 腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切等。

5.6 其他术式

Black在1952年提出的Black术式不仅保存了完整的肛管直肠环，而且保留了齿状线以上2～3 cm的直肠肛垫组织。1969年由Localio提倡经腹骶切除直肠吻合术(ASR法)，主要用于中位直肠癌。全盆腔清除术则适用于男性、直肠前壁癌肿侵及前列腺或膀胱，而无远处转移者可考虑全盆腔清除、永久性结肠造口及尿流改道、回肠或结肠代膀胱术。

6 综合治疗

低位直肠癌综合治疗措施可起到提高手术切除率和保肛手术成功率以及减少术后复发和转移的作用。术前及术后放化疗、热疗和术中放疗可有效降低术后复发率[19]。Anderson[20]肿瘤中心研究总结了238例T3和T4期低位直肠癌患者TME术前经5周45GY/25f照射的结果，47%达到完全缓解，盆腔复发率<10%，保肛比率达49%。因此，术前放疗降低了局部复发率，提高了低位直肠癌的保肛率。ECOG试验报道5-Fu联合左旋眯唑辅助治疗Ⅲ期结直肠癌与单纯手术比较，肿瘤复发率下降41%，死亡率减少33%[21]。新辅助放化疗无疑还是一个发展中的新事物，还有一些问题有待解决。但从现有研究的结果来看，新辅助放化疗的采用其意义也就是在保证手术根治的前提下既提高了肿瘤的切除率又提高了保肛手术的成功率。随着新技术应用，低位直肠癌行保肛手术的比例必将大大提高，保肛手术后提高患者生存率及对生理功能的影响将是研究的重点课题。

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