网络环境下病历档案信息管理与服务

李伟明，王晒君，张亚金，曾玉和

(1.广东省惠州市中心人民医院，广东惠州 516001；2.惠州移动广东公司惠州分公司，广东惠州 516001)

随着计算机、网络通信等技术在医院广泛深入应用，一些中大医院在医院信息系统（HIS）应用到临床、医技、药剂等科室与患者医疗相关的各个环节后，医学影像系统（PCAS）、检验系统（LIS）相继应用，并对HIS的功能进行扩充升级及与PCAS、LIS等进行集成互联，开发应用互联网环境下集文字、符号、图形、声像等于一体的电子病历档案系统（简称电子病案EMR）。虽然目前处于电子病历档案与纸质病历档案并存双轨制应用阶段，但对病历档案的管理和服务产生了深刻的影响。本文就网络环境下，对病历档案信息的管理与服务进行探讨。

1 传统的病历档案管理与服务

1.1 管理方面

传统的病历档案是以纸质为载体书写和储存，数量多、体质大从档案资料的收集整理、编码索引、归档入库等需要耗费很多的人力、时间，工作效率低，常因患者出院后一些检查检验报告不全，而不能按时归档。纸质病历档案不仅怕水、怕火、怕虫、怕霉，而且怕散、怕乱、怕损、怕丢，储存保管工作要求很高，医院的病历档案一般都没有恒温防潮设备，储存保管工作难度大、安全性差。

1.2 服务方面

传统的病历档案信息的服务，一般仅是在医疗机构的病案室向需求者提供资料检索统计、借阅纸质病历档案资料、复印或摘抄规定允许的病历内容，这种方式下病历档案信息资源利用的时间和地域空间受到很大的限制，病历档案信息利用社会成本高、利用效能低。

2 病历档案信息服务对象

病历档案信息服务对象，按服务范围可分为医疗机构内部服务和对外社会服务。

2.1 对内服务

主要是为医疗管理、教学科研活动、医疗护理质量控制、开展临床合理用药研讨、药品和医疗服务物价检查等提供服务。近年，随着医院医疗改革的深入，医疗法规的健全，医院管理走向规范化，教学科研能力的提升，加强质量管理防范医疗风险意识的提高，医院内部对病历档案信息的各种需求日趋增多。

2.2 对外服务

一般是为社会和商业保险机构的保险理赔给付、司法机构的刑事民事案件取证、医学鉴定机构进行医学、患者异地诊疗、居民办理与健康和疾病有关的事项等提供服务。近年，随着社会经济的发展，医疗改革的深入，社会医疗保险向城镇和农村广大居民覆盖及对大病、特种病保险病种范围扩大，人们经济生活水平提高对预防保健需要增多，公民法律和维权意识不断增强，社会群体及个人对病历档案信息的需求越广越深。

3 网络环境下病历档案管理与服务特点

由于我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律，电子病历档案在民事、刑事活动中不具有法律效力。《电子文件归档与管理规范》规定“凡在网络中予以逻辑归档的电子文件，均应定期完成物理归档。把带有归档标识的电子文件集中，拷贝至耐久性好的载体上，一式三套，一套封存保管，一套供查阅使用，一套异地保存”。目前，应用电子病历档案的医疗机构，都是采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制管理方法应用。因此，对现阶段的网络环境下的病历档案管理工作要求更高，既要将电子病历档案打印成纸质病历档案，按纸质病历档案管理规范进行整理索引、归档入库、储存保管工作，又要按《电子文件归档与管理规范》规定，对基于网络环境下的电子病历档案进行逻辑和物理归档并拷贝至耐久性好的载体上保管。

与传统的病历档案信息服务方式相比，因电子病历档案应用的是计算机信息和网络通讯技术，病历档案资料储存在网络服务器，具有信息共享性强、传输速度快、易于检索统计、且不受时间和地域空间限制的特点。各种病历档案信息需求者，如医院内夸科室会诊和异地远程会诊、社会保险和司法机构及患者查阅病案（按规定允许的内容）、医护人员进行科研和撰写论文借阅病案等，只要在网上进行申请，经过审核授予权限都可以通过网络（局域网或互联网）快速获取所需的病历档案信息，为需求者提供方便灵活、高效质优的服务，提高病历档案信息的利用价值和社会经济效益，是当今和将来的发展方向。

4 网络环境下病历档案信息管理与服务措施

4.1 病历档案技术创新

网络环境下病历档案信息管理与服务，其前提必须是病历档案信息电子化、传输网络化，即需要建立基于互联网环境下的电子病历档案系统。我院与广州麦德医像有限公司合作，研究开发实施基于互联网环境下的电子病历档案系统。系统对电子病历档案各子系统（HIS、PCAS、LIS、病案统计系统等）进行整合，建立数据库接口与对接互联，实现数据的共享，系统在技术上采用BS结构，采用三层架构设计，并采用大型数据库Oracle 9i，客户端无需安装，只需在IE浏览器中输入相应的网址经过受权许可就可以访问电子病历档案系统，进行病历书写、查阅、打印、检索、统计受权许可范围内病历档案资料。

4.2 建立网络管理与服务制度

网络环境下的电子病历档案及信息服务，对病历档案管理与服务，既是技术上的变革，又是管理上的挑战。为推广网络环境下电子病历档案的应用和病历档案信息服务网络化，必须建立与之相适应的制度，使管理、服务规范化、标准化、程序化。我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律，在目前医院采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制应用的情况下，必须建立电子病历书写、电子病历档案归档保管和利用制度，保证病历档案与电子病历档案内容的一致性，确保电子病历档案按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子文件归档与管理规范》的规定要求进行书写、归档、保管、查阅、复制。

4.3 建立网络服务平台

它是基于互联网环境下的电子病历档案系统中开设面对病历档案利用需求者开放的服务平台，让需求者在网络平台上进行具体需求申请，病历档案管理人员在网络平台对申请进行受理服务，主要包括以下方面：4.3.1需求者符合性审核 病历档案不同于一般的文书档案，它在医学鉴定、医学证明、民事和刑事诉讼等属于法律性文件，且涉及患者的隐私，不能随意提供利用。《医疗机构病历管理规定》对病历档案利用者的身份作了明确规定：第六条规定“除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。”第十二条规定“医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：①患者本人或其代理人；②死亡患者近亲属或其代理人；③保险机构。”第十四条规定“公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。”医院病历档案管理部门在受理申请时，必须按照规定严格进行身份证明审核，身份符合的给予信息利用服务，不符合者及时反馈审核信息。

4.3.2 查阅和下载内容审批及开放时限确定 需求者符合性审核通过后，医院病历档案管理部门应根据不同的需求者，审批确定其查阅和下载内容及使用时限，将受理服务信息反馈给申请者，对获准病历档案信息利用者，在规定的时限内提供在线服务。提供的查阅和下载内容，除对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员、科研教学、公安和司法机关办理案件外，其他需求者查阅和下载的内容应仅限于《医疗机构病历管理规定》第十五条规定的范围：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

更新理念拓展服务范围：医院病历档案管理工作者应当不断更新理念，提高服务意识，从被动服务转为主动服务，不断拓展服务范围。充分利用网络服务平台，为不同的需求者提供人性化、个性化服务，最大限度地满足需求者的要求，使信息发挥最大的效用。如：利用电子病历系统在采集、传输和存储病历书写过程的实时信息，对病历书写时限进行监控，并通过网络服务平台提示医护人员在规定时限完成病历书写；在网络平台上及时通告检查发现的运行病历和终末病历档案存在的质量缺陷，让医师、护士纠正；定期在网络平台上发布病种收治、转归、住院日、诊疗费用等信息，使医院和和科室管理者了解临床各科工作、疾病发展趋向、治疗转归等情况，为领导决策、临床医疗及科研教学工作提供依据；在网络平台上通报医疗纠纷案例，对医疗纠纷发生的原因、后果及处理进行分析，使医护人员从中吸取教训，减少医疗纠纷的发生，确保医疗安全。

5 网络环境下病历档案信息服务应注意的问题

5.1 隐私权的保护

病历内容不但记录了患者本次患病的病情、治疗经过及愈后情况，而且对患者的既往身体状况、家庭健康状况、家庭关系、个人生活史等信息都作了相应记录，其中有些内容涉及个人隐私，一旦隐私泄露后果严重。《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第九项规定：医师在执业活动中，泄露患者隐私造成严重后果的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。因此，医院病历档案工作人员在病历档案的服务过程中要增强法律意识，认真做好病历档案的保密工作，避免患者隐私的泄露。

5.2 确保病案信息安全

由于计算机网络技术是一个开放的系统，具有共享性、开放性、复杂性等特征，致使网络面临各种安全威胁，尽管在信息安全保密方面有许多成熟的技术，诸如我们已经采用到的网络防火墙技术、防毒查毒、公共网络、内部网络与外部网络的物理隔离等方法，但在蓄意窃密的黑客面前仍会显得苍白无力，病历档案信息随时可能受到破坏和攻击。因此，我们应清楚地认识到安全保密问题是病历档案信息网络管理的最大障碍，必须认真做好网络环境下的病历档案信息安全保护措施，保证病历档案信息网络安全运行。

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