经尿道输尿管镜取石术80例治疗体会

刘左成，李广宇，黄 伟，吴陈窖，蔡国源

（广东省湛江市南油医院外科，广东湛江 524057）

输尿管结石是泌尿科常见病、多发病之一，并发症较多，重者可导致肾功能减退，严重影响着患者的身心健康。经尿道输尿管镜取石术是一种微创手术，具有诸多优点，目前在很大程度上已经取代了开放性手术取石。笔者于2009年1月～2010年1月对80例输尿管中下段结石患者采用经尿道输尿管镜取石术并获得满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2010年1月间在我院诊治的中下段输尿管结石患者80例，其中，男46例，女34例；年龄16～68岁，平均（35.28±2.40）岁；病史 2～10 年，平均（5.21±2.10）年；患侧腰部疼痛72例，体检时发现8例；左侧44例，右侧39例，双侧7例；输尿管中段结石33例，输尿管下段结石47例；腹部平片示结石0.3 cm×0.5 cm～1.7 cm×2.5 cm；术前行体外冲击波碎石术治疗输尿管中段结石1～3次者52例，下段结石1～10次者28例；并发急性肾后性无尿2例，肾积脓1例。

1.2 方法

应用德国产Wolf 8/9.5FWOLF输尿管硬镜及国产EMS气压弹道碎石机。患者采用腰麻或连续硬膜外麻醉，取截石位，置10号导尿管入膀胱引流，取输尿管肾镜经尿道直视下进入膀胱，确认患侧输尿管口后将输尿管导管置入输尿管内，在灌注泵连续注水情况下用旋转侧入法进镜将输尿管镜推入输尿管内，向上推进输尿管镜到达结石处，取气压弹道碎石机将结石击碎成2～3 mm的碎片后，用取石钳将结石碎片取出置于膀胱。对移动度较大结石先用套石篮将其固定后，再做碎石处理。并发输尿管炎性息肉者采用活检钳将其钳除。碎石、取石完毕后，于输尿管内留置4～6F双“J”管，膀胱内留置气囊导尿管，视情况一般留置2～7 d。

1.3 统计学方法

对所有患者资料建立数据库并采用SPSS 10.00进行统计分析。

2 结果

本组80例患者经输尿管镜成功取出结石78例，成功率为97.50%，其中输尿管中段成功率为96.15%，输尿管下段成功率为 100%。手术时间 5～60 min，平均（11.32±2.15） min。失败2例，均为输尿管中段结石，其中输尿管膀胱壁段狭窄而输尿管镜无法通过者1例并改开放手术，结石下方输尿管过度迂曲而输尿管镜无法到达结石处者1例并改行经皮肾镜取石术。术后高热2例，经抗生素治疗后痊愈，无输尿管黏膜脱垂、继发大出血、输尿管穿孔、输尿管撕裂及断裂等严重并发症。导尿管平均留置（4.11±1.02） d。术后住院时间 3～9 d，平均（5.20±1.06） d。术后随访 1～7 个月，2 例肾积水患者均不同程度减轻，积水好转率为100%。

3 讨论

输尿管结石是泌尿科常见病、多发病之一，具有发病率高、并发症多的特点。大约90%以上的输尿管结石形成于肾内而后期降入输尿管，其主要并发症为肾脏积水、感染，严重者可导致肾功能减退。近年来，随着治疗结石各种方法的不断完善，绝大多数输尿管结石均可通过微创手术得到有效治疗。经尿道输尿管镜碎石、取石术是通过生理通道、在输尿管镜直视下将结石击碎、取出的一种微创手术，具有安全、高效、无切口、创伤小、住院时间短等特点[1]，在很大程度上已经取代了过去开放性手术取石的方法而在临床应用日益广泛。

笔者采用输尿管镜经尿道治疗输尿管中下段结石80例患者，结果显示本组80例患者经输尿管镜成功取出结石78例，成功率高达 97.50%；手术时间短，5～60 min，平均为（11.32±2.15）min。但本组患者仍失败2例，失败病例中均为输尿管中段结石，1例为输尿管膀胱壁段狭窄，手术中输尿管镜无法通过狭窄处因而改开放手术；1例为长期刺激导致结石下方输尿管过度迂曲，输尿管镜无法到达结石处，故改行经皮肾镜取石术，失败病例经改用其他手术取石后均获得成功取石。本组患者术后高热2例，经抗生素治疗后痊愈，无输尿管黏膜脱垂、继发大出血、输尿管穿孔、输尿管撕裂及断裂等严重并发症。术后随访1～7个月，其中2例肾积水患者经取石后均不同程度减轻，积水好转率为100%。本组80例患者总体上经输尿管镜经尿道取石后获得了满意的治疗效果。总结多年的临床操作经验，笔者认为在具体操作中需要注意以下几点：①过度充盈的膀胱会因为输尿管开口侧向移位或输尿管开口受压较大而影响输尿管导丝和输尿管镜的置入，因此对于过度充盈的膀胱需行膀胱引流[2]。②将输尿管导管置入输尿管时应先置入斑马导丝，而采用“J”形头的超滑导丝时往往能顺利置入；同时进镜时应在灌注泵连续注水情况下用旋转侧入法进镜，可使输尿管镜能够高成功率地置入输尿管内。③对移动度较大结石应先用套石篮将结石套取固定，此法不仅能避免结石移位，而且还能避免产生较大的结石碎片；套石篮一时无法套取时则将套石篮置于结石上方并打开以利拦截结石，尽可能避免较大碎石片返回肾盂。④部分患者结石多伴有息肉包裹，采用异物钳将其钳除，暴露结石，尽量将其击碎，如确实困难可争取留置双J管行内引流，或改为开放性切开取石。⑤对于结石以下输尿管严重迂曲成角等原因导致无法进输尿管镜者可考虑行输尿管切开取石或经皮肾镜碎石术，不可强行进镜。⑥对于结石上行至肾脏者只需置入双“J”管行内引流，术后予体外冲击波碎石补充即可。

据报道，输尿管镜应用的并发症发生率为2%～8%。本组术后高热2例，发生率为2.5%，其主要原因是因取石失败后梗阻未能解除所致。另外，由于该类患者输尿管的解剖与生理特点以及疾病造成的病理改变，再加上操作者的熟练度不够、粗暴操作等因素极易引起输尿管损伤，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脱和套叠等严重并发症。其中输尿管穿孔是输尿管镜操作中最常见的并发症，常发生于输尿管扭曲成角、狭窄或结石嵌顿处受阻者，常常由于留置双“J”管时过分用力向上置管或导丝过硬造成。笔者认为入镜时尽可能在直视下进行，用导丝引导或托起患肾有可能将扭曲拉直；若出现穿孔时应留置双“J”管，而支架管无法超越穿孔位置或穿孔较大时应立即手术修补及置管，避免术后出现尿外渗、肾周或腹膜后感染。另外，输尿管断裂、剥脱是输尿管镜碎石中最严重的并发症之一，手术中入镜至中段时易出现阻力，发生嵌顿，尤其是狭窄的管腔在输尿管壁弹性降低或局部炎症状态下易造成黏膜或全层损伤，因此笔者认为出入镜切忌暴力或动作幅度过大，尤其是在输尿管跨髂血管段时遇到阻力应退镜观察片刻，入镜时感到管壁同向推动皱折时不能强行进镜；退镜时阻力大难以拔出时应注意插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，输尿管内也可注入石蜡油或局麻药物，待嵌顿完全松解再旋转缓慢拔出镜体。总之，输尿管镜经尿道治疗输尿管中下段结石具有诸多优点，临床医师应熟练掌握操作技术，最大程度地提高手术成功率并减少并发症。

[1]刘大强,王志远,崔建军,等.输尿管镜取石术治疗输尿管结石350例临床分析[J].医学创新研究,2008,5(23):33-34.

[2]毛厚平,魏勇,高锐,等.经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石术1036例报告[J].福建医科大学学报,2008,42(6):491.

[3]陈勇杰,陈世伟.经尿道输尿管镜下气压弹道碎石取石305例体会[J].临床军医杂志,2008,36(6):855.

[4]朱光炜,管刚云,陈光.经尿道输尿管镜碎石取石术并发症分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2009,3(6):16-17.