原位肝移植41例报告

徐志丹，时 军，王永刚，罗文峰，李新长，罗来邦，龙成美

（江西省人民医院器官移植科，江西南昌 330006）

血管重建是肝移植的关键技术，下腔静脉及门静脉管径较粗重建相对容易，而肝动脉变异较多及血管细，容易出现并发症；一旦出现并发症往往导致移植物失去功能，最终肝移植失败或需再次肝移植。肝移植肝动脉并发症的防治是肝移植成功与否的关键。肝动脉并发症包括肝动脉栓塞或狭窄以及吻合口出血。笔者对2001年12月～2007年11月在我院完成的41例肝移植患者并发症的防治进行探讨，分析总结肝动脉吻合方式及术后处理肝动脉并发症的体会，旨在积累肝动脉重建的经验，进一步提高肝移植手术成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者41例，其中，男30例，女11例；年龄 18～65岁，平均（45.0±7.5)岁；原发病为肝豆状核变性1例，慢性纤维性肝硬化4例，乙型肝炎后肝硬化8例，慢性重型乙型病毒性肝炎2例，急性重型乙型病毒性肝炎2例，酒精性肝硬化2例，原发性肝癌22例。所有病例供、受体均符合血型相符的原则，HLA配型良好。术前谷丙转氨酶（106.21±11.87）IU/L，谷草转氨酶（121.24±16.75） IU/L，总胆红素（32.18±8.76） μmol/L，直接胆红素（17.68±5.87） μmol/L，肝功能 Chlid-Pugh 分级：A 级 25例，B级10例，C级6例。

1.2 手术方式

背驮式肝移植 4例，经典式原位肝移植37例。全肝移植物的切取采取标准法或快速肝肾联合切取法，以UW液solution of university of wisconsin或HTK液 （histidinetriptophane ketogluterate solution）行肝移植物灌注及冷保存。移植肝热缺血时间为（3.2±1.5） min，冷缺血时间为（9.5±2.5） h。 在供肝切取及修剪时宜保留所有可见的动脉并对肝动脉存在变异者作适当的整形、重建，以形成单一的备吻合血管与受者肝动脉吻合，达到保留供肝肝叶各部分的动脉血供，即复杂的肝动脉重建[3]。供、受者动脉寻找到动脉主干与血管分叉处，剪开分叉处，使动脉吻合口呈喇叭状，注意保护动脉内膜不受损伤。本组供肝动脉变异4例，肝右动脉均来源于肠系膜上动脉，供肝修剪时行肝固有动脉与胃十二指肠动脉吻合整形重建。供体肝总动脉脾动脉分叉处与受体左右肝动脉分叉处吻合8例，供体肝总动脉脾动脉分叉处与受体肝总动脉胃十二动脉分叉处吻合24例，供受体均为肝动脉胃十二指肠动脉分叉处吻合5例，供受体均为肝固有动脉吻合2例，供体腹主动脉壁与受体肝动脉胃十二指肠分叉处吻合2例。动脉内径较粗、内膜完整、口径相匹配的血管，用7-0 Proline线全层吻合。对血管内径≥3 mm者，选择连续缝合方式，对血管内径＜3 mm者，采用间断缝合。

1.3 术后处理

应用他克莫司 （FK506）+口马替麦考酚酯+甲基强的松龙三联抗排斥治疗，乙型肝炎病毒（HBV）阳性的受者采取拉米夫定（Lamivudine）或人乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）+拉米夫定以预防肝移植后HBV再感染。术后1周内每天以多普勒超声扫描监测肝动脉血流及肝内外胆管，用血清学检查评价肝功能，其后间断扫描及检测。术后为降低血液黏度，控制红细胞压积维持在25%～30%，血红蛋白保持在80～100 g/L。如无凝血功能障碍或血小板过低，则常规应用前列尔（前列腺素E,PGE1）预防血栓形成。

2 结果

本组围术期存活39例，死亡2例。1例为慢性重型乙型病毒性肝炎患者，死因为严重感染致术后30 d多器官功能衰竭。1例肝癌肝移植术后8 d肝动脉血栓并行溶栓，溶栓后吻合口出血再手术止血，最后死于肝功能衰竭及弥散性血管内凝血；1例慢性肝炎后肝硬化术后第2天开始反复出现肝周及腹腔活动性出血，非手术治疗4 d后仍出血不止，术后6 d再次手术探查，术中发现肝动脉吻合口搏动性漏血，修补吻合口漏血处止血，30 d后治愈出院。41例肝移植患者中2例供肝发现副肝动脉来自肠系膜上动脉，均行血管重建吻合术。术后常规定期B超检查表明，其他病例肝动脉及其分支走行正常，血流通畅，血流阻力指数正常，未发生肝动脉栓塞或狭窄等相关并发症。

3 讨论

肝移植技术十分复杂。肝移植后肝动脉有关的常见并发症有肝动脉血栓形成致肝动脉栓塞，肝动脉假性动脉瘤、吻合口破裂出血和肝动脉狭窄。文献[1-3]报道肝移植后肝动脉并发症达6.0%～13.5%。肝移植中肝动脉栓塞发生率报道不一，一般为2%～12%，甚至高达26%。引起肝动脉并发症的病因很多，主要有：①供受体变异肝动脉较多，综合文献[4-10]报道共3 672例供肝中存在肝动脉变异者1 032例，占28.1%。本组41例供肝中4例发生肝动脉变异，约占10%，变异常见的解剖类型是右肝动脉来源于肠系膜上动脉，左肝动脉来源于胃左动脉。②肝动脉管径细，特别是管径＜3 mm者，术后肝动脉栓塞发病率明显增加。③供、受体肝动脉管径不匹配，内膜不完整或肝动脉吻合不理想。④热、冷缺血时间过长。⑤术后短期内处于高凝或低凝状态，凝血机制紊乱，导致肝动脉血栓形成或吻合口出血。肝动脉重建是关键技术，一旦术后出现动脉狭窄或栓塞，往往大片肝细胞坏死、肝内胆管坏死胆瘘、导致肝脏无功能继发感染甚至死亡，病死率达74%[11]，绝大多数需要再次肝移植，尤其发生暴发性肝衰竭、无法控制的败血症和广泛的肝内胆管狭窄者，必须再次肝移植。因此，在预防肝动脉并发症过程中应注意以下问题：①在供肝采集时整体腹腔器官的切取是保证肝动脉不受损伤的基础。在修剪供肝时注意肝动脉走行，发现变异的肝动脉均应重建[9]。②尽量选择供、受体肝动脉吻合口较粗并相匹配，尽量使动脉主干与分支血管分叉处成形为喇叭口状再吻合。③操作要精细，保证血管内膜对内膜全层吻合。④术后可适当抗凝治疗。对于肝肿瘤患者，大多术前凝血机制正常，术后早期行抗凝治疗。重型肝病患者术前凝血机制差，术后凝血功能逐渐恢复，应根据动态检测指标来选择抗凝药物的用量。主要采用前列腺素E、阿司匹林等药物。监测凝血指标为正常的1倍左右即可。本组1例慢性肝炎后肝硬化术后第2天开始反复出现肝周及腹腔活动性出血，非手术治疗4 d后仍出血不止，术后第6天再次手术止血。笔者的经验是发现术后吻合口破裂出血即及时手术探查止血。⑤术后1周内应每日行床旁B超检查，了解动脉的走向、血流速度、血流量及阻力指数等，一旦发现异常，尽早采取措施。

总之，影响肝动脉栓塞或狭窄的因素很多，在肝移植术中必须高度重视动脉吻合的重要性。要警惕肝动脉并发症的发生。工作中应不断积累和吸取经验，降低肝动脉并发症，进一步提高肝移植围术成功率，提高患者的生存率。

[1]Stringer MD,Marshall MM,Muiesan P,et al.Sarvival and outcome after hepatic artery thrombosis complicating pediatric livertransplantation[J].JPediatr Surg,2001,36(6):888-896.

[2]Pungpapong S,Manzarbeitia C,Ortiz J,et al.Cigarette smokingis associated with anincreased incidence of vascular complications after liver Transplantation[J].Liver Transpl,2002,8(7):582-587.

[3]Sanchez-Bueno F,Robles R,Ramirez P,et al.Hepatic artery complications after liver transplantation[J].Clin Transplant,1994,8(4):399-404.

[4]Hiatt JR,Gabbay J,Busuttil RW.Surgical anato my of the hepatic arteries in 1000 cases[J].AnnSurg,1994,220(1):50-52.

[5]Jones RM,Hardy KJ.The hepatic artery:a reminder of surgical anatomy[J].JR Coll Surg Edinb,2001,46(3):168-170.

[6]Soliman T,Bodingbauer M,Langer F,et al.The role of complex hepatic artery reconstruction in orthotopic liver transplantation[J].Liver Transpl,2003,9(9):970-975.

[7]Soin AS,Friend PJ,Rasmussen A,et al.Donor arterial variations in liver transplantation:management and outcome of 527 consecutive grafts[J].Br JSurg,1996,83(5):637-641.

[8]Gruttadauria S,Foglieni CS,Doria C,et al.The hepatic artery in liver transplantation and surgery:vascularanomalies in 701 cases[J].Clin Transplant,2001,15(5):359-363.

[9]吴刚,刘永峰,梁健,等.肝移植中肝动脉变异的显微外科重建[J].中华普通外科杂志,2005,19(7):319-321.

[10]叶启发.21世纪肝移植现状与相关进展[J].中华普通外科杂志,2006,20(7):341-342.

[11]Abbasofu O,Levy MF,Vodapally MS,et al.Hepatic artery stenosisafter liver transplantation incidence presentation treatment and longterm outcome[J].Transplantation,1997,63:250-253.