非脱垂子宫改良阴式全子宫切除术38例分析

张梅筠

（大连市金州区第一人民医院，辽宁大连 116100）

自1813年Langenbeck首次报道阴式子宫切除以来，近一百年未能广泛开展，其主要原因是大多数医院认为手术操作困难，并发症多。随着微创技术的发展，重新得到人们的重视，我院2008年12月～2009年12月收治良性病变的非脱垂子宫切除患者38例，取得了令人满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年12月～2009年12月收治因子宫或宫颈良性病变者行阴式子宫切除术患者38例，其中子宫平滑肌瘤28例，功能性子宫出血3例，子宫肌腺瘤5例，宫颈重度不典型增生2例。

1.2 手术指征

①子宫增大如孕10～14周，活动无粘连。②子宫良性病变。③术前常规行宫颈细胞学检查，排除宫颈恶性病变。手术禁忌证：①生殖道恶性肿瘤，需行腹腔探查或盆腔淋巴结清扫术者。②子宫增大超过14孕周者。③附件肿物超过12孕周，子宫大小或估计囊肿壁薄易破裂者。④阴道炎症，阴道狭窄，阴道畸形无法暴露术野者。⑤盆腔重度粘连，子宫活动度受限，有可能伤及盆腔脏器者[1]。术前准备：术前超声测量子宫大小及肌瘤部位、形态、大小，术前阴道冲洗上药3 d。

1.3 手术步骤

①选取腰-硬联合麻醉后，双下肢缠绕弹力绷带，取膀胱截石位，头低15°，下肢充分外展，臀位超出手术床10 cm，高度略低于手术者肩部水平，4号丝线将两侧小阴唇分别固定于大阴外侧皮肤上，会阴后联合缝合小纱布1块覆盖肛门。②用金属导尿管导尿，并探测膀胱与宫颈的位置关系，用艾丽斯钳将宫颈向下牵拉，1∶200肾上腺素稀释液注射宫颈周围（若血压高用缩宫素稀释液），在膀胱与子宫界面下方约0.5 cm处作一环宫颈的切口，深度为阴道黏膜全层至宫颈前筋膜，锐性分离膀胱宫颈间隙，剪断膀胱宫颈韧带，上推膀胱至子宫膀胱腹膜反折处。同法分离直肠宫颈间隙，下推直肠至子宫直肠腹膜反折处，打开此处腹膜进入腹腔。③充分暴露子宫骶韧带、宫颈主韧带，止血钳一并钳夹、切断，10号线缝扎，同法处理对侧。④暴露子宫血管，长止血钳钳夹，10号线缝扎并切断，换成长直角钳，再次钳夹血管断端，紧贴宫颈向上推至阔韧带无血管区，加固结扎断端，同法处理对侧。⑤暴露膀胱子宫反折腹膜，剪开，将子宫由后穹隆翻出。⑥以长止血钳一并钳夹子宫圆韧带，输卵管峡部，卵巢固有韧带，切断后10号线缝扎，并加固一次，同法处理对侧。取下子宫，若子宫较大，则钳住宫颈两侧，自宫颈开始将子宫纵行切开，实施两半切割法，或将肌瘤核挖出，子宫缩小后再处理附件处各韧带[2]。⑦探查双侧附件未及异常，再次结扎血管断端，查各切缘无活动出血、渗血，以1号薇乔线从两侧依次半荷包缝合阴道前后壁，前后腹膜，圆韧带和附件断端，抽紧两侧缝线并打结。⑧导尿，色清并留置尿管，肛查无异常。两块络合碘纱布填塞阴道内压迫止血，24 h后取出。

2 结果

38例均顺利经阴道完成手术，术式为单纯全子宫切除术，术中出血平均（180±70） ml。 切除子宫重量（200±130） g，平均手术时间（1.33±0.67） h。 术后常规留置导尿 24～48 h,带镇痛泵48 h拔尿管，均可自行排尿，术后24 h均可自动排气，术后24 h均可离床活动，术后3 d体温波动于36.2～38.3℃范围内，住院天数平均（7±2）d。术后1个月复查，阴道切口愈合良好，1例有残端肉芽组织增生，无阴道脱垂现象。

3 讨论

改良阴式子宫切除手术具有以下特点：①快速分离膀胱宫颈、子宫直肠间隙，快速打开膀胱子宫反折腹膜及直肠反折腹膜进腹，手术时间缩短。传统的TVH难点之一，在分离膀胱宫颈、子宫直肠间隙时往往因找不准两间隙而费时费力。术者因担心误伤膀胱或直肠而将间隙分离过深或过浅，过深常达宫颈筋膜下甚至达子宫肌层，根本无法进腹，术野无法暴露，手术时间延长。改良TVH在环切阴道壁全层后直接锐性分离膀胱宫颈间隙，将膀胱自宫颈筋膜前分开，节省手术时间，减少出血。②关闭盆腔腹膜，将阴道前后壁、前后腹膜、圆韧带和附件断端一起缝合，使断端腹膜化，减少出血、血肿，并能防止术后阴道脱垂的发生。改良的非脱垂子宫阴式切除术，具有创伤小、肠道干扰轻、肠蠕动恢复早、术后疼痛轻、住院时间短及腹壁无切口瘢痕等优点，提高患者生活质量。只要严格掌握适应证，具备扎实的手术技能和熟练的阴式手术技巧，就能使手术顺利完成。在提倡微创技术的今天，改良的TVH在基层医院值得推广。

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