血液灌流治疗急性药物中毒的护理体会

赵 丹

（辽宁省鞍山市第三医院血液净化中心，辽宁鞍山 114031）

血液灌流常用于抢救内源性或外源性中毒的患者[1-2]。由于临床上患者病情严重程度不同，除了及时有效的治疗，实行护理工作中的监护直接关系到患者的成活率。我院血液净化中心对2006年1月~2009年12月收治的66例急性药物中毒患者采取及时高效的护理，效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者66例，男21例，女45例，年龄22~64岁，平均43岁。其中，安眠药中毒24例，有机磷中毒19例，鼠药中毒8例，降压药中毒4例，解热镇痛药中毒2例，不明毒物5例，安定药与鼠药同时服用中毒4例。接诊时深昏迷10例，浅昏迷8例。66例患者中心律失常5例，低血压4例，抽搐9例。

1.2 方法

所有病例首先按传统经典方法进行抢救。给予洗胃、导泻、吸氧，应用特效解毒药，补液纠正酸中毒，脱水利尿，心电监护等治疗，并进行血液灌流治疗。采用GambroAK-95s血液透析机，珠海丽珠生产的HA130，HA230树脂血液灌流器，宁波天益好TX-B-3血路管进行治疗。其中15例采用血液灌流+血液透析（HD）进行治疗。透析器采用日本尼普洛FB-130A，血液灌流器及管路同单纯血液灌流组。每次灌流时间1.5~2.5 h，血流量150~200 ml/min，透析中严密观察生命体征。

1.3 护理

1.3.1 建立临时血管通路 我院对66例患者均采用动脉直接穿刺法建立血管通路。其中，57例采用桡动脉穿刺法，9例采用足背动脉穿刺法。直接穿刺法简单，穿刺技术比较容易，但易形成血肿，尤其对躁动、不合作的患者来说，易发生局部渗血。所以我们采用约束带固定穿刺侧前臂、手掌等部位，限制腕关节活动，采用弹力绷带固定穿刺针针翼，防止穿刺针滑脱。灌流结束拔针后，压迫动脉穿刺点2~4 h，每半小时放松压迫一点，直至不出血为止。

1.3.2 充分冲洗灌流器 将灌流器静脉端向上，启动血泵以200~300 ml/min的速度预冲生理盐水3 000 ml，冲洗结束后再用肝素生理盐水500 ml/min充满灌流器与体外管路，然后将动脉端向上保证灌流器充分肝素化。冲洗过程中，用手轻拍灌流器，彻底除去灌流器中的气泡和微粒。

1.3.3 血液灌流综合征 血液灌流开始30 min内发生寒战、躁动、血压下降等症状称为血液灌流综合征。其原因可能是血小板、血细胞与吸附剂表面相互作用，释放血管活性物质或其他刺激因子有关。在66例患者治疗过程中，有4例出现寒战，3例出现血压下降。予以保温，地塞米松5 mg静注，调低血流量为100 ml/min，输入生理盐水100 ml，10 min后症状缓解，血压回升，调整血流量为150 ml/min，继续治疗。

1.3.4 防止凝血 凝血是血液灌流最大的并发症。凝血将使灌流效果大减，甚至被迫终止灌流。血液灌流器内的吸附剂比表面积大，与血液接触面积也显著增加，因此HP时抗凝十分重要。①严格按照说明书进行操作，以保证灌流器充分肝素化。②保证患者全身肝素化。静脉给首剂肝素10 min后，才能开始血液灌流治疗。首剂肝素量1.0~2.0 mg/kg，追加10~20 mg/h。灌流结束前30 min停用肝素。③给予肝素拮抗剂。灌流结束时，通常给予肝素总量1/2的鱼精蛋白进行中和，若出现肝素反跳现象，予追加鱼精蛋白。④保证血流量。灌流过程中血流速度不宜低于150 ml/min。采用动静脉穿刺建立血路，需密切观察引出血流量，防止因穿刺不成功导致血流量不足，血液在体外循环时间过长，易致灌流器凝血。66例患者中有7例血液灌流治疗后出现血管痉挛，血流量维持在70~90 ml/min。调整穿刺针位置，予以局部保暖后血流量不能提升，立即重新穿刺动脉，并同时予以100 ml生理盐水冲洗灌流器及管路，防止凝血的发生。⑤单独灌流室温低时，应采取保温措施，将室温提高到25℃，将体外血液管路集中放在40℃的恒温水浴箱中，以保证血液温度。⑥对于有凝血倾向的患者在灌流过程中每30分钟用150 ml生理盐水进行快速冲洗，并转动灌流器。⑦严密观察灌流器、静脉血路、动静脉压，如果发现灌流器及静脉血路血液颜色变暗红，动静脉压升高，提示有凝血的可能，立即寻找原因，并同时予以肝素生理盐水冲洗，必要时更换灌流器及血路管。本组66例患者中有3例发生凝灌，更换灌流器后予以继续治疗。⑧检查各管路开口处是否处于加帽密封及夹闭管夹的双保险状态，避免血液暴露界面与空气接触，以减少凝血的发生。

1.3.5 生命体征的监测 灌流过程中保持呼吸道通畅，予以吸氧、心电监护，心血管功能不佳者给予生理盐水和葡萄糖注射液预冲。如果患者出现血压下降，则相应减慢血流速度，保持头低脚高位[3]，必要时加用升压药。升压药在管道静脉端输入，防止被吸附而达不到有效药量[4]；如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药一边进行灌流治疗，以免失去抢救治疗的时机[5]。

1.3.6 防致热反应 为防止灌流过程中发生致热、寒战，患者第一次进行灌流治疗，可在灌流开始时，预防性从静脉壶给地塞米松5～10 mg静注。同时严格无菌操作，避免致热原反应。

1.3.7 灌流结束后用空气回血 因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次入血[3]。回血过程中严密操作，以防空气进入体内引起空气栓塞。在回血过程中也不能反复敲击灌流器，防止吸附剂微粒脱落。

1.3.8 防止凝血与溶血 应用HD+HP进行治疗时，在透析器前串连血液灌流器，以免经透析器脱水后，血液浓缩，使血流阻力增大，而易致灌流器凝血。还可依靠透析器加温，不必另外用加温装置，而且也不容易使温度过高造成溶血[6]。

2 结果

经过HP治疗，治愈63例，死亡3例。

3 讨论

HP是抢救急性药物中毒的行之有效的方法。抢救成功与否与HP中的护理及结束后连续的动态观察密切相关。有些药物中毒患者HP后，体内血药浓度一度下降，患者症状改善，但随着起初溶解于脂肪、肌肉、内脏、胃肠道内的毒物不断释放，其血药浓度又增高导致症状反复，出现反跳现象。在HP治疗过程中，护士要密切观察病情，加强护理，积极采取措施，减少并发症，保证血液灌流的成功进行。

但HP仅能有效清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，不能代替急性中毒的特殊解毒剂及拮抗剂等综合治疗措施。HP后加强护理，严密观察病情变化，监测血药浓度，必要时继续进行灌流，提高抢救成功率。

[1]戴新新.有机磷农药中毒的急救与护理体会[J].中国现代医生,2007,45(11):100,133.

[2]藏传兰,叶春福,庞倩,等.重度有机磷农药中毒的急救护理[J].中国当代医药,2009,16(17):133.

[3]冯茂玲,李雅洁,丁红,等.血液灌流抢救急性药物中毒的护理[J].中国血液净化,2000,1(2):115.

[4]王质刚.血液净化学[M].2版.北京:科学技术出版社,2003:357.

[5]卫生部.血液净化标准操作规程[S].2010:126-128.

[6]陈思静,甘华.血液灌流串连血液透析抢救急性中毒的临床应用[J].中国急救医学,2001,21(4):239.