普外科肠外营养相关护理体会

郑 颖

湖北省松滋市人民医院外二科（434200）

肠外营养是指经肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。当有营养风险的患者无法经胃肠道摄入足够的营养素时，应考虑给予肠外营养支持。普外科具有较多肠外营养适应证，如中重度急性胰腺炎、消化道梗阻、肠瘘、重大外伤手术等[1]。肠外营养有可能出现较多并发症，因此要求严格的护理和细心的观察，任何环节的疏忽都可能导致严重后果。回顾我科2010年1月至10月施行的肠外营养86例，其中使用全营养混合液31例，均无并发症发生；使用单一营养素55例，其中1例患者输注氨基酸时心力衰竭加重，1例患者出现脂肪乳过敏反应。在此将我科肠外营养相关的护理体会做一总结，以资共勉。

1 肠外营养方式的选择和实施

1.1 营养液的选择

全营养混合液，即将每天所需的营养物质在无菌条件下按一定次序混合后匀速输入。其优点是合理的热氧比和多种营养素同时进入体内，减少了代谢性并发症；浓度降低，对静脉刺激减轻；不必多次更换，减少感染机会[2]。单一营养素，在短时间内集中输注，易引起代谢性并发症和静脉损伤，但在无条件进行全营养混合输注时或者在短期内过渡至肠内营养时可使用。

1.2 输注途径的选择

经周围静脉输注操作方便，但易导致静脉炎和血栓形成，可用于短期营养支持，一般不超过10～14天；经中心静脉穿刺置管对操作和护理要求较高，中心静脉受药物刺激较小，可用于较长期的肠外营养支持[1]。

1.3 全营养混合液的配制

严格无菌操作，磷酸盐加入到葡萄糖液中，微量元素和电解质加入到氨基酸溶液中，将上述两液转入3升袋中，并观察有无沉淀；将水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中，然后再转入3升袋中；排气后轻轻摇动使其混匀，贴标签（注明成分、科别、床号、姓名、配制时间），24h内以30～60滴/分的速度匀速输入[2]。应注意以下几点：设专用配制室和层流操作台，配制前紫外线照射半小时；配制前将所有物品准备齐全，避免多次走动增加污染机会；注意配伍禁忌，营养液中不能加其他药物，电解质避免与脂肪乳直接接触；对于脂肪乳剂应仔细观察有无分层或游离油滴，若有此现象说明乳剂已不能使用[3]。

2 并发症及其预防、护理

2.1 静脉穿刺相关并发症

在中心静脉置管时，可因患者体位不当，穿刺手法不正确等引起气胸、血肿、动脉神经损伤。若大量空气进入输注管道可发生空气栓塞，甚至死亡[2]。

在置管前应做好心理护理，向患者说明置管的必要性和注意事项，取得患者的配合。选好穿刺部位，穿刺成功后应立即抽回血，观察是否通畅，测管内压力是否正确。若误穿动脉，应立即拔除穿刺针，压迫穿刺部位一般可止血。如突发胸痛、胸闷、咳嗽等，应考虑气胸，暂停操作，进行胸部x线摄影。为避免空气进入，穿刺时嘱患者呼气后憋气，插管动作要敏捷，拔除导管内芯时随即堵住穿刺针接头处，输液时牢靠连接输液各部，排尽空气。

2.2 导管留置相关并发症

若置管时无菌操作不严格以及导管长期留置可引起穿刺部感染、导管败血症等并发症。置管时注意严格无菌操作，敷贴隔日更换1次，并保持干燥，导管接口注意消毒和牢靠连接，注意观察局部皮肤有无红肿渗出。患者如出现感染征象或原有感染持续不能控制、甚至加重，尤其是在留置导管较长时间时，应考虑到导管感染的可能，立即经导管抽血培养，拔除导管后剪取1cm送培养。

长期使用同一静脉或输注高渗液体，可引起周围静脉炎，因此，营养液经周围血管输入，应尽量选用较大血管并经常更换穿刺部位，超过10-14天的应经中心静脉置管。

导管壁可刺激纤维蛋白形成和聚集，形成纤维蛋白隧道和血栓，轻者可无症状，若发生血栓性静脉炎，则会沿着导管的走行出现红、肿、 热、 痛[4]，若血栓脱落还可能导致肺栓塞危及生命，应立即通知医师给予相应治疗。为预防血栓形成，输注过程中应避免导管扭曲、挤压，导致液体中断或漏出，输注结束时及时用肝素液封管，静脉营养通道尽量不作其他用途如用药、输血、采血等。

2.3 代谢性并发症

当单位时间输入糖总量过多，超过机体的耐受能力时，就易发生高血糖相关并发症。葡萄糖输注速度控制在5mg/kg/min以下，定时监测血糖[2]。当患者出现口渴、多尿甚至神志障碍时，应立即停止输入葡萄糖，考虑是否有血糖过高。若突然停用营养支持或胰岛素用量不当，有可能出现低血糖，表现为心慌、无力、大汗、头昏等，应立即测血糖，给予输注葡萄糖液，因此停用营养液时应逐渐减慢速度[2]，对于糖尿病患者尤其应注意血糖的监测。

由于普外科患者往往有呕吐、腹泻以及经胃管、瘘口排出体液等因素的影响，静脉营养有时不能准确补充所需的营养素。因此，要准确记录液体出入量，注意观察患者面容、神志和生命体征，定时测量血电解质、动脉血气分析，及时了解电解质及酸碱平衡情况。

2.4 其他并发症

脂肪乳和氨基酸都是大分子能量物质，静脉输注时还可能发生一系列不良反应，包括恶心、呕吐、发热、头痛、心律失常、精神症状、过敏，甚至休克。出现以上症状时，在排除原发病和感染等原因之后，应考虑到肠外营养的不良反应。有多篇报道脂肪乳迟发性不良反应和过敏反应，可表现为发热、寒战、胸闷、心慌或伴皮肤发红、瘙痒等[5,6]。我科的一例过敏反应表现为皮肤潮红、高热、胸闷，发生于输注脂肪乳20min左右，停止输注后逐渐缓解。据分析，肠外营养不良反应可能与单位时间输注量过大、储存温度变化等因素有关。根据药典，20%脂肪乳注射液输注开始15min，滴速0.5mL/min，每日总量不超过3g/kg[7]。因此，在输注过程中应加强巡视，严格控制输液速度，对于有基础心血管疾病和年老体弱的患者尤其应注意。对于肾功能不全患者，输注氨基酸过多有可能导致血尿素氮、肌酐升高，应检测尿蛋白和肾功能变化。

此外，长期肠外营养可导致胆汁淤积、肝功能损害，引发肠黏膜萎缩、肠道菌群移位，导致菌群耐药、感染加重等并发症，及时恢复肠内营养有助于控制这些并发症[8]。

3 小 结

肠外营养的目的在于为消化道功能障碍的患者提供必需的营养素，但如不合理应用会弊大于利。因此，应针对患者的疾病与营养评估结果，选择合适的营养治疗方案。对使用肠外营养者，应努力促进胃肠功能恢复，尽早过渡至肠内营养。在肠外营养的护理工作中，一定要认真评估、规范操作、仔细观察和分析、及时汇报和处理，这样才能安全有效地促进患者康复。

[1]中华医学会肠外肠内营养学分会.住院患者肠外营养支持的适应证临床指南(2005年12月版)[J].中华外科杂志,2006,44(23)：1596-1598.

[2]谢学仙.胃肠外营养常见并发症预防及护理[J].中外医学研究,2010,8(9)：150.

[3]林卓慧.肠外营养制剂的配制及安全性研究[J].实用医技杂志,2008,15(21)： 2819-2821.

[4]李葆华.全胃肠外营养并发症的观察及护理[J].现代中西医结合杂志,2010,19(1)：106-107.

[5]张辉兰.脂肪乳注射液不良反应的观察及护理要点[J].护理实践与研究,2008,5(14)： 31-32.

[6]王艳华.滴注脂肪乳溶液迟发性过敏反应护理体会[J].中华现代护理学杂志,2009,6(2)： 145-146.

[7]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知(二部)[S].北京： 化学工业出版社,2001：590.

[8]黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[J].中国临床营养杂志,2003,11(2)： 171-172.