双侧额叶对冲性脑挫裂伤的手术治疗体会

秦晓勇 代文光 李良慧 冯 玥

解放军第253医院神经外科（010051）

枕部着力对冲性双侧额叶脑挫裂伤是临床常见的颅脑损伤，因患者伤后早期挫伤脑组织出血量不大，脑水肿尚未发展到高峰期，因此患者入院时一般无意识障碍，仅有头痛，头昏，恶心，呕吐症状或者部分有轻度精神症状。但这类患者病情变化较快，当脑水肿加重或脑内血肿量增大，颅内压急剧上升而形成脑疝时，往往失去最佳抢救时机而导致不良预后，手术指征难以把握，尚无统一标准[1]。解放军第253医院神经外科2005年9月～2010年5月共收治这类患者28例，采取早期积极手术的原则治疗，取得了满意的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男20例，女8例。年龄20～66岁，平均42岁。车祸伤16例；坠落伤4例；摔伤8例，均为枕部着力对冲伤。全组病例均行CT检查，合并枕骨骨折17例；脑脊液漏10例；颞叶挫裂伤8例；额叶脑内血肿8～40mL23例，平均25.5mL。入院后早期均意识清醒，主要临床症状为头痛，头昏，恶心，17例伴有呕吐，8例有轻度精神症状，查体均可见双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，无肢体感觉运动障碍。

1.2 治疗方法

入院后28例患者先给予保守治疗，8～24h内21例患者出现意识障碍，表现为躁动不安，进而嗜睡，呼之不应，立即复查头颅CT，发现挫伤脑组织内血肿扩大，另外7例患者虽未出现明显意识障碍加重，但常规复查头颅CT，亦发现脑内血肿扩大。28例患者全部采用手术治疗，手术方式为冠瓣开颅，清除血肿，彻底清除挫裂伤脑组织，尽可能保留正常脑组织，颅内压下降后，轻抬额叶，部分开放脑底池，见到CSF溢出即可，术中引流管放置到前颅底，便于术后引流脑脊液，所有患者均保留骨瓣[2-3]。术后常规给予止血，脱水，预防感染，预防上消化道应激性溃疡出血，保护脑细胞，维持水及电解质平衡，以及吸氧，亚冬眠镇静等治疗。

1.3 治疗效果

全部病例均0～7d清醒，平均4.5d。随访3个月～1年，上肢轻瘫3例，混合性失语5例，运动性失语2例，严重精神障碍3例，性格轻度改变8例，余均恢复良好，无死亡及植物生存病例。

2 结 果

从本组资料看，双侧额叶对冲性脑挫裂伤早期积极手术治疗，大多数可以根据情况保留骨瓣，本组28例患者全部保留骨瓣。根据GOS预后评分：无死亡及植物生存病例，重残2例（7.1%），中残6例（21.4%），恢复良好20例（71.5%）。

3 讨 论

双侧额叶对冲性脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤的一种严重情况，当头颅在外力作用下突然停止运动，由于惯性作用额部脑组织撞击前颅窝底，前颅窝底粗糙不平，从而造成额叶底部及额极挫裂伤，导致急性脑血管扩张，脑水肿以及伴发急性弥漫性脑肿胀的发生率高且进行性加重[4]。额叶在临床上属于非重要功能区域，伤后早期一般无意识障碍或轻度意识障碍，无神经功能缺失的临床表现，初次头颅CT脑挫裂伤并不严重，因此入院后常先给予保守治疗。患者通常在伤后6h或24h内出现挫伤脑组织继发出血，脑水肿加重，脑压急剧上升。复查头颅CT可见大片散在点状出血点以及大面积脑水肿区，侧脑室额角受压变形，向后移位，基底池变小或消失，但由于大脑镰的固定作用以及额叶双侧同时受损，双侧出血及水肿程度相当，相互抗衡，故中线移位少或移位不明显（＜0.5cm）。若病情观察不及时可导致患者迅速出现呼吸停止、瞳孔散大，难以抢救。目前对于该类患者是否选择早期手术治疗仍无统一认识，笔者认为，对于确诊为双侧额叶脑挫裂伤的患者的治疗不应遵循有无意识障碍，血肿量及中线移位等常规手术指征，应适当放宽手术指征，早期积极手术治疗。诊断及治疗上注意以下问题：首先，详细询问患者受伤过程，严格仔细查体，对于有枕部着力病史，或查体时发现枕部头皮血肿患者应给予高度重视，若患者有头痛，头昏，恶心，呕吐症状，即便无意识障碍，均应行头颅CT检查。其次，经CT确诊为额叶脑挫裂伤患者，保守治疗期间要密切观察患者意识，瞳孔变化，监测各项生命体征，若发现患者头痛加剧，出现烦躁不安，意识不清或大小便失禁等症状时应立即复查头颅CT；即便患者无意识障碍出现，也应每6～12h常规复查1次头颅CT，发现血肿扩大，水肿加重，侧脑室额角受压，变形，病情进行性加重者应立即手术治疗。手术均行冠瓣开颅，双侧额叶血肿清除，清除挫裂伤脑组织，尽可能保留正常脑组织，颅内压下降后，轻抬额叶，部分开放脑底池，见到CSF溢出即可，术中引流管放置到前颅底，便于术后引流脑脊液。早期积极手术，骨瓣大部分可复位，保持颅腔的完整性，无需后期颅骨修补，减轻了患者的经济负担。

总之，双侧额叶对从性脑挫裂伤患者病情变化快，病死率高，保守治疗过程中应密切观察病情，适当放宽手术指征，早期积极手术可有效降低残死率，改善预后。

[1]只石达.重型颅脑损伤救治规范[M].北京：人民卫生出版社,2002：23-24.

[2]丁育基.颅脑重症与手术并发症的临床处理[M].北京：北京出版社,2002：102-377.

[3]易声禹,只石达.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社,2000：33.

[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005：418-422.