腹壁切口疝经腹腔镜修补体会

刘宝庆

吉林省大安市中医院外科（131300）

腹壁切口疝是剖腹术后常见的并发症，总的发生率3%～13%[1]。切口疝50%发生于术后2年内，74%发生于术后3年内[2]，对于有症状的切口疝，手术修补是惟一有效的治疗方法。对于曾经行剖腹术史的患者，大约有4%的患者须行针对切口疝的修补术[3]。腹壁切口疝传统的手术方法是单纯缝合修补，因为较高的复发率及并发症发生率，最近15年来欧美国家此法已基本被无张力修补方法所取代。然而开放无张力修补方法因伤口并发症以及补片相关的感染问题，结果仍然不够满意。国外腹腔镜腹腔疝修补发展较快，在应用上已超过开放式无张力修补法。我院自2007年开展此项手术，至2009年3月已成功完成18例手术，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例中男女各9例，年龄34～81岁，平均55岁。均为初发切口疝，疝环直径3～12cm，平均7cm；其中上腹正中切口5例，旁正中切口2例，经腹直肌切口1例，下腹正中切口6例，肋缘下斜切口2例，麦氏切口1例，妇科切口1例；合并糖尿病2例，慢性气管炎3例，前列腺增生1例；合并2型糖尿病4例，高血压6例，冠心病1例，慢性支气管炎3例，结缔组织病1例，另3例合并两种内科合并症，其中2例为高血压合并糖尿病，1例为高血压合并COPD。修补材料为巴德公司的Composix双面补片。

1.2 手术方法

手术方法采用仰卧位，气管插管全麻，根据术中需要灵活调整体位，以增加暴露、便于手术操作。Trocar安置要点：安置点尽量远离疝环，保证手术视野开阔及充足的操作空间；套管之间也要有一定的距离，防止置入器械之间的互相干扰。在远离原切口及疝环边缘4cm以上做3个切口，1个为10mm，另两个为5mm。腹腔气腹压力为12～14mm Hg，先置入30°腔镜，在直视下置入另2个Trocar。探查腹腔黏连情况，分离与腹壁黏连的大网膜和肠管，回纳疝内容物，显露疝环，无须刻意分离疝囊，分离黏连尽量少用电热及超声设备，防止肠道热损伤。黏连分离后须对整个腹壁情况作一探查，以防遗漏隐匿疝。确认无出血及肠道损伤后，测量疝环大小，选择合适补术，确保补片覆盖疝环周围3～5cm以上。于补片中央不吸收线缝合一针打结，保留两端线头，卷和补片置入腹腔，于皮肤外疝中点以Toy-Smoot针垂直穿刺腹壁全层引出补片预留缝线，至此，整个补片悬吊在疝环正下方，聚丙烯面向腹壁，使用EMS将补片钉于腹壁，间隔约10mm钉合一钛钉，膨体四氟乙烯面补片边缘和聚丙烯面补片边缘各需钉合一圈。其余位置注意间距加固定合。检查无穿刺孔出血后，解除气腹，缝合切口。加压腹带包扎。术后常规预防性应用抗生素1～3天，疼痛时给予止痛治疗。

2 结 果

本组18例顺利完成手术，1例术中因广泛致密黏连作小切口直视下分离黏连回纳疝内容物后缝合切口，腹腔镜下完成后续操作。手术时间45～90min，平均60min；术后4～48h患者下床活动，1～2d排气，术后疼痛轻，3～6天后大部分患者疼痛明显缓解，术后住院3～14d，平均5d，术后随访2～20个月，中位随访时间12个月，1例（5.6%）持续腹壁轻度疼痛，1例术后1个月出现补片感染，局部换药3个月未愈并出现肠瘘，后经开腹取出补片膨体聚四氟乙烯面，保留组织化的聚丙烯面，并一期修补肠瘘治愈，随访5个月未见疝复发及明显不适。本组未发现有症状的血肿，未发现肠管损伤并发症，随访至今未出现慢性肠梗阻者。

3 讨 论

3.1 修补技术

切口疝的单纯缝合修补因较高的复发率目前应用较少，只适用于疝环直径＜3cm的切口疝，已基本被无张力修补方法取代，复发率也随之降至12.5%～19%[4]。开放式无张力修补方法目前比较一致的看法是Sublay法复发率最低，然而为了放置补片必然需要分离组织，故伤口并发症以及术后疼痛感较重。腹腔镜补片修补腹壁切口疝是一种较新的治疗方法，在完全遵守无张力原则的同时，充分体现了微创手术的优点。腹腔镜手术切口小，原手术切口旁组织不需过多分离，不进一步破坏原已薄弱的腹壁组织，可最大限度保留原疝环的强度，补片置入腹腔内可使腹内压力分散到整个补片，降低切口并发症的发生率及术后的复发率。手术过程的两个重要步骤：(1)进腹后分离肠管与腹壁的黏连，不强调分离疝囊，保留疝囊于原位，回纳疝内容物。需要注意的是分离黏连过程中少用电热设备，多用剪刀冷分离技术，以防肠管的热损伤，造成术后肠穿孔，术中肠壁浆膜层的损伤应予缝合。(2)补片的选择与固定，测量腹壁缺损大小选用补片至少应能覆盖疝环周边3～5cm以上，本组病例补片匀覆盖疝环周围5cm以上。补片应该覆盖疝环周边4～5cm，特别是在病态肥胖、复发疝或巨大疝患者，周边覆盖5cm以上者复发率小于覆盖3cm者。在补片固定方式上有缝线和钛钉两种，然而在选择上仍有争议。

3.2 术后并发症

切口疝的腹腔镜修补术后常见并发症有血清肿、肠梗阻、肠损伤、肠穿孔、补片感染、术后慢性疼痛。由于疝囊保留在原位，不做引流，血清肿的发病率达16%，然而有临床症状的血清肿非常少见，通常在4～6周自行吸收，本组病例未发现有症状的血清肿。肠麻痹发生率为1%～10%，小肠损伤是最严重并发症，发生率为1%～6%。需要注意的是遇有广泛致密黏连者与其强行分离不如有限中转开腹分离来得安全。

在补片感染方面，腹腔镜腹壁切口疝修补手术的伤口小。分离的疝囊和放置的补片不与外界直接相通，伤口与补片污染机会少，大大减少了伤口和补片的感染率。一般补片的感染率仅有2%左右[5]。一旦发生补片感染须取出补片。本组有1例术后1个月并发腹壁感染性窦道形成，患者无全身性感染症状。考虑患者为多次手术史的结缔组织病患者，聚丙烯补片腹壁组织一体化过程可能较缓慢，故给予感染窦道每天引流换药处理，但至术后3个月并发肠瘘，予腹腔镜下分离肠管与补片黏连，取出钛钉，发现腹壁组织完全长入聚丙烯补片，已完全补片组织一体化，聚丙烯补片无裸露，故保留聚丙烯面，取出聚四氟乙烯面补片，另作辅助切口行一期小肠切除吻合术，术后5天再次发生肠穿孔，开腹并纵行切开补片行肠穿孔修补腹腔冲洗引流术，术后恢复良好，出院随访5个月疝未复发，无明显不适。

疼痛分为术后早期疼痛和术后慢性疼痛。本组患者术后1～2天疼痛多为中度疼痛，3～6天轻度疼痛。术后慢性疼痛与贯穿腹壁全层的缝线和固定钛钉有关，缝线结扎如果卡压或结扎神经可引发疼痛，拆除缝线部分患者疼痛可缓解，但如已形成神经瘤者即使拆除缝线也不能缓解疼痛。钛钉脚与伸展运动的腹壁肌肉之间的位移也可引发疼痛。此外，补片组织一体化引起的纤维组织及补片收缩也可引起紧张等不适。术后慢性疼痛并非LIHR所特有，但多数患者疼痛并不影响患者日常活动，但慢性疼痛与患者，特别是医师的主观判断有很大关系。术后慢性疼痛尽管发生率较低，但有待进一步研究，临床也在寻找一种更理想更舒适的修补材料和新的非侵入性的固定方式（比如生物黏合胶）。

少部分患者会出现慢性肠梗阻症状和复发，本组病例随访至今未见并发肠梗阻者和复发病例。

[1]Mudge M,Hughes LE.Incisional hernia：a 10-year prospectivestudy of incidence and attitudes[J].Br J Surg,1985,17(1)：71-72.

[2]Bucknall TE,Cox PJ,Ellis H.Burst abdomen and incisionalhernia：a prospective study of 1129 major laparotomies[J].BMJ,1982,284(6320)：931-933.

[3]Muhammad SS,Syed A,Bokhari I,et al.Laparoscopic versus poen repair of incisional/ventral hernia：a meta-analysis[J].Am J Surg,2009,197(1)：64-72.

[4]Lomanto D,Lyer SG.Laparoscopic versus open ventral herniamesh repair：a prospective study[J].Surg Endosc,2006,20(7)：1030-1035.

[5]郑民华,毛志海.腹壁切口疝的腹腔镜修补术[J].临床外科杂志,2006,13(2)：119-121.