青光眼合并白内障分期手术临床分析

潘 恂 冯建国 王育良

1 南京中医药大学（210029）

2 常州市第一人民医院（213003）

临床上有一部分青光眼患者同时存在不同程度的白内障，目前多数医师采用青光眼白内障联合手术。但是患者常常是在青光眼发作时就诊，眼球处于炎症和高眼压状态，联合手术有较大难度，易发生手术并发症。对于一些眼压较高且不易控制的青光眼合并白内障患者，采用先行12点小梁切除再行颞侧或鼻侧透明角膜超声乳化术，取得较好临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

青光眼合并白内障患者15例（15眼），男9例（9眼），女6例（6眼），年龄48～70岁，平均年龄59.7岁。原发性闭角性青光眼13例，原发性开角性青光眼2例。术前眼压18～42mmHg，平均（25.33±2.31）mmHg。术前视力：＜0.05有3例，0.05～0.3有8例，0.3以上4例。术后随访1、3、6个月。

1.2 手术方法

1.2.1 眼压控制后在12点部位做传统小梁切除术。眼压＞25mmHg，药物短期不能控制，行前房穿刺后行小梁切除术。年龄＜60岁，术中使用2%丝裂霉素。

1.2.2 术后2个月观察眼压下降且平稳，滤过泡扁平。在门诊行颞侧或鼻侧透明角膜切口超声乳化术，放置折叠式人工晶体。

2 结 果

2.1 眼压

术后1个月眼压8～19mmHg，平均（15.14±2.31）mmHg，平均降低（10.25±2.37）mmHg。术后3个月眼压10-18 mmHg，平均（15.63±2.62）mmHg，平均降低（10.74±2.68）mmHg。术后6个月眼压8～18mmHg，平均（13.23±2.34）mmHg。术前、术后眼压比较差异均有显著性（t检验，P＜0.05）。

2.2 视力

超乳术后1个月0.05～0.3者5眼，＞0.3者10眼；术后3月0.3以上12眼。

2.3 滤过泡情况

裂隙灯下观察滤过泡，滤过泡透明，结膜囊状微隆起，形成功能性滤过泡。

2.4 术后反应

角膜 术后第1天角膜轻度水肿，后弹氏膜皱折5只眼，治疗1周后消退。1只眼持续4周消退。有3只眼角膜后见色素性KP。

虹膜反应 房水轻度闪辉为7眼，瞳孔区絮状渗出1眼，治疗后吸收。虹膜部分后粘连。

2.5 术后并发症

未发生角膜内皮失代偿，重度浅前房，恶性青光眼等严重并发症。

3 讨 论

对青光眼合并白内障患者手术治疗的方法通常有分期手术和联合手术，如：①单纯行抗青光眼手术，眼压完全正常后再行白内障手术；②单纯行白内障手术，术后继续用药物控制眼压；③青光眼、白内障联合手术[1]。

有研究表明[2]，原发性闭角型青光眼中61.9%.的患者与虹膜和睫状体的解剖结构异常有关。文献报道[3]，联合术术后滤过泡的形成率＜50%。这说明部分术眼无外引流功能，仍由小梁网内引流功能代偿。对于青光眼合并白内障，如果是因为晶状体膨胀或过熟而引起的，可做单纯白内障超声乳化手术；如不是，可先做青光眼手术，待日后再择期行白内障手术。因为此时眼部充血明显，联合手术术后反应比较重。

青光眼合并白内障患者同时患有两种病变，虽然目前联合手术已被大多数医师接受并使用，而且手术也由过去的青光眼小梁切除联合白内障囊外摘除过渡到小梁切除联合超声乳化术，但是同时施行两种手术，在同一巩膜长隧道切口内行白内障摘除+人工晶状体植入+小梁切除，切口处操作过多，易发生术后滤过泡瘢痕化。另外，长隧道切口行白内障超声乳化术，增加了手术的难度。

单纯小梁切除术设备要求简单，手术操作难度较小，在没有开展超声乳化手术的基层医院可先行小梁切除手术，可阻止视功能的进一步损害。有报道，行抗青光眼手术后多年，再行白内障手术，仍可很好地恢复患眼的视功能[4]。

对于术前眼压高于40mmHg，前房极浅的青光眼白内障患者，角膜雾状水肿，角膜内皮细胞数量减少，功能下降，同时行晶状体超声乳化手术易出现角膜内皮失代偿并发症。若先行小粱切除，待眼压下降，眼球平静后，择期再行超乳人工晶体植入术，可避免发生角膜失偿等并发症[5,6]。

透明角膜切口超声乳化白内障摘除手术，其切口远离虹膜根部，术中不易发生前房角、结膜和虹膜损害，有利于保护青光眼术后的结膜滤过泡，维持眼压稳定。颞侧或鼻侧切口，避开了12点的滤过区域，不影响原滤过通道通畅，有利于维持术后的房水平衡和眼压稳定。另外，分期手术可以在小梁切除术中使用抗纤维增生药物，减少术后滤过泡瘢痕化的发生。透明角膜切口超声乳化术，不必缝合，散光小，手术的创伤小，术后视力恢复快，并发症少，手术效果好[7]。

一般来说[8]，在施行抗青光眼手术之前，眼压一定要降至较低水平，控制眼部充血、葡萄膜反应等，以减少术中和术后眼内出血、葡萄膜炎、前房不形成、脉络膜脱离、恶性青光眼等并发症的发生。但有些患者尽管给予足量的药物治疗，眼压仍不能控制，时刻威胁残存的视功能；有些老年青光眼患者同时患有某些全身性疾病，对降眼压药物反应不敏感，如果长时间使用降眼压药物，很可能会发生电解质紊乱，肾功能异常等其他并发症。对术前眼压难以控制的患者，手术时可先缓缓放出少量前房水，使眼压降至相对正常状态，使手术安全进行。

对于青光眼合并白内障患者的手术方式的选择，应根据病因，结合眼压、角膜、前房情况综合考虑，尽量减少并发症的发生，达到复明增视的目的。

[1]董晓菲.小切口非超声乳化白内障-青光眼联合手术治疗效果分析[J].中外健康文摘,2009,6(5)：91-92.

[2]王宁利,欧阳洁,周文炳等.中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究[J].中华眼科杂志,2000,36(1)：48-50.

[3]王已群,席保红.青光眼合并白内障的人工晶体植入术[J].国外医学眼科学分册,1995,19(4)：342-344.

[4]朱翠芝.抗青光眼术后白内障超声乳化术的临床观察[J].中国实用医刊,2009,36(13)：63-64.

[5]Verges C,Cazal J,Lavin C.Surgical strategies in patients with cataract and glaucoma[J].Curt Opin Ophthalmol,2005,16(1)：44-52.

[6]Shingleton BJ,Alan CO,Donoghue MW,et a1.Efficacy of glaucoma filtration surgery in pseudophakic patients with or without eonjuntival scarring[J].J Cataract Refract Surg,2004,30(12)：2504-2509.

[7]刘红云,陈真.青光眼术后透明角膜切口晶状体超声乳化术[J].眼外伤职业眼病杂志,2004,26(7)：465-466.

[8]邢刚.高眼压状态下青光眼合并白内障联合手术[J].现代中西医结合杂志,2007,16(33)：4930.