麻醉监测管理技术在微创经皮肾镜取石术中的应用

黄尧文 齐春雨 董 荟 周平义 郭锦潮 黄 勇 许才燕

广东省广州市番禺区第二人民医院（511470）

广州市番禺区第二人民医院于2009年5月至2010年4月在麻醉监测管理（monitored anesthesia care，MAC）加局部浸润麻醉（简称局麻）下完成B超引导微创经皮肾镜取石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）手术14例，并与同期施行的椎管内联合麻醉（CSEA）、气管内插管全凭静脉麻醉（TIVA）下B超引导MPCNL手术做比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月至2010年4月在广州市番禺区第二人民医院行MPCNL治疗肾结石或输尿管上段结石的全部患者34例，术前麻醉访视时详尽告知各种麻醉方式的施行步骤、优点、可能出现的不良反应及并发症、围术期注意事项和费用等，由患者自己选择麻醉方式[1]，分为全麻（TIVA）组、椎管内联合麻醉（CSEA）组和局麻(MAC)组。选择TIVA下手术的共11例，其中男7例，女4例，年龄42～67岁，平均（53.3±6.8）岁；选择CSEA下手术的共8例，其中男5例，女3例，年龄38～61岁，平均(51.7±5.4)岁；选择MAC下手术的共15例，其中男9例，女6例，年龄41～64岁，平均(54.5±6.1)岁。全部病例ASAⅠ～Ⅱ级，无精神异常、气道畸形和呼吸道感染等。

1.2 方法

所有患者均住院第2天手术。术前禁食、禁饮≥6h，入室前30min肌内注射力月西0.05～0.075mg/kg、阿托品0.5mg，并开放静脉输注复方氯化钠液。入室后接美国SpectrumTM多功能监护仪连续监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2），观察CSEA组和MAC组患者的感受。

TIVA组：以芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、维库溴胺0.08～0.1mg/kg麻醉诱导，气管内插管后接Aeon7500A麻醉机控制通气，监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2），呼吸频率12次/min，潮气量8～10mL/kg，吸呼比1∶2，保持PETCO2在35～45mmHg。麻醉维持：微量注射泵持续输注瑞米芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min）、丙泊酚60～120μg/（kg·min），间断25～40min注射维库溴胺1～2mg，手术结束后根据需要给予新斯的明+阿托品拮抗肌松。麻醉深度维持在心率、血压不超过麻醉前的±20%[2]。

CSEA组：采用两点法，即于T11～12椎间隙行硬膜外腔穿刺、向头端置管，用药为1.6%利多卡因；L3～4椎间隙行针内针腰麻，用药为0.75%罗哌卡因mL，麻醉平面固定在T6以下。于截石位前缓慢静注哌替啶0.8～1mg/kg、氟哌利多0.04～0.05mg/kg，并常规鼻导管吸氧，必要时加用缩血管药维持循环系统的稳定。

MAC组：于截石位前缓慢静注哌替啶0.8～1mg/kg、氟哌利多0.04～0.05mg/kg，并常规鼻导管吸氧。截石位后2%利多卡因行尿道黏膜麻醉，并以2mg/（kg·h）的速率微量注射泵持续输注丙泊酚，不给首剂负荷量，术中调节输注速度使患者处于镇静、浅睡状态，对大声呼唤能应答即警觉镇静（OAA/S）评分[3]为3～4分，术毕根据用量、时间和体质量计算平均输注速率；俯卧位后在穿刺点处以1%利多卡因充分局部浸润麻醉至肾包膜。

1.3 统计学分析

采用SPSS 10.0软件完成，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用u检验，组内比较用配对t检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

TIVA组11例，男女之比1.75∶1，平均年龄（53.3±6.8）岁，平均体质量（60.3±7.6）kg，平均手术时间（130±26）min，平均住院日（6.2±0.4）d，平均住院费用（21206.5±928.7）元； CSEA组8例，男女之比1.67∶1，平均年龄(51.7±5.4)岁，平均体质量（58.4±6.6）kg平均手术时间（133±24）min，平均住院日（6.1±0.4）d，平均住院费用（19625.3±856.5）元；MAC组15例，男女之比1.5∶1，平均年龄(54.5±6.1)岁，平均体质量（60.1±5.9）kg平均手术时间（128±25）min，平均住院日（6.0±0.5）d，平均住院费用（19513.6±904.2）元。3组性别比例、年龄、体质量、手术时间及住院日比较无统计学意义（P＞0.05）。CSEA组和MAC组的住院费用差异无显著性（P＞0.05），但均少于TIVA组的住院费用（P＜0.01）。

3组患者均镇痛满意，顺利完成手术，其中CSEA组有2例患者因俯卧位超过100min出现躁动而需加用静脉辅助药。CSEA组和MAC组患者术中呼吸平稳，经鼻导管吸氧后SpO2均能保持在96～100%。在俯卧位前，3组患者的HR、MAP均能维持在正常的波动范围。俯卧位后2～5min，CSEA组患者（未见因体位变动导致麻醉平面升高现象）的MAP有明显下降，与麻醉前相比P＜0.01，其中有6例（75%）患者需要使用缩血管药物；而TIVA组、MAC组患者的HR、MAP与俯卧位前无明显变化，两组间也无显著性差异（P＞0.05）。

MAC组患者的丙泊酚平均输注速率为（2.05±0.72）mg/（kg·h），术中OAA/S评分全部为3～4分，镇静、镇痛满意。

3 讨 论

尿石症是我国常见的泌尿外科疾病之一，MPCNL是治疗肾结石及输尿管上段结石的良好手段，因其创伤小、痛苦少、住院时间短而受到患者的欢迎[4]。主要步骤是：麻醉后取截石位，膀胱镜下经尿道行患侧逆行输尿管插管，转俯卧位在B超引导下经皮肾穿刺，肾镜明视下碎石，高压冲洗或取石钳取净结石，留置输尿管内支架管和肾造瘘管。多采取气管插管全身麻醉或椎管内麻醉[4-6]，也有学者[7]报道局部麻醉B超引导下MPCNL，但未见有MAC用于MPCNL的报道。

综合上述报道，气管插管全身麻醉、椎管内麻醉与局部麻醉均能较好的满足B超引导下MPCNL手术的要求，但都存在一些弊端：气管插管全身麻醉时气管插管和拔管对患者刺激大、全身用药多，仍是很多患者畏惧手术的原因之一[1]，且麻醉费用高；椎管内麻醉多采用两点法，麻醉操作创伤和误伤风险大、变换体位时循环不稳定和术中躁动等；局部麻醉患者难免紧张和焦虑、术中仍需辅助镇痛药物且缺少专业麻醉医师的监测。

MAC是指患者接受局部、区域麻醉或未用麻醉时，麻醉医师提供监测和镇静/镇痛药物，达到镇静/镇痛和遗忘的目的，以提供一个安全、舒适的手术环境[8]。丙泊酚是一种快速短效静脉麻醉药，最大优点是恢复快，持续输注蓄积作用小，血药浓度和镇静水平易于调控，小剂量[0.025～0.075mg/（kg·min）]输注在局麻和区域麻醉是可以提供镇静且对呼吸影响小[3]。本研究MAC组患者经静脉注射哌替啶-氟哌利多合剂并静脉输注丙泊酚（2.05±0.72）mg/(kg·h)，术中根据OAA/S评分标准判断患者镇静深度，调节丙泊酚输注速度使患者安静嗜睡、对周围事物淡漠，但可对语言指令和生理刺激有自主反应，保持自主呼吸和呼吸道通畅，辅以鼻导管吸氧，全部病例脉搏氧饱和度均能维持在96%以上。因此笔者认为在有良好的术前宣教、严密的术中监测和完备的紧急气道处理和复苏设备的基础上，以丙泊酚为主的MAC技术用于B超引导下MPCNL手术时效果切实安全、操作简便、创伤小且费用较全身麻醉低，值得临床推广应用。

[1]郭绍红,陈江,储修峰等.麻醉学监护下的局部麻醉胸腔镜胸交感神经阻断术[J].中国内镜杂志,2008,14(12)：1255-1259.

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[5]符红霞,李浩勇,殴善际等.B超引导经皮肾穿刺在经皮肾镜取石中的技巧[J].中国内镜杂志,2009,15(3)：267-269.

[6]罗远国,李洪,曾军等.经皮肾镜钬激光碎石术的麻醉探讨[J].微创医学,2007,2(3)：203-204.

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[8]Sa Rego MM,Watcha MF,White PF.The changing role of monitored anesthesia care in the ambulatory setting[J].Anesth Analg,1997,85(5)：1020.