可逆性后部白质脑病综合征研究现状

郭 茜 洪玉娥 徐文安

安徽省合肥市第二人民医院神经内科（230011）

1 RPLS概念

可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）是1996年由Hinchey等[1]提出，当时Hinchey等通过对15例由各种病因引起的具有相似临床症状及神经影像学改变的患者进行了分析，MRI和CT图像显示大脑后半区有白质异常信号，其中部分累及小脑和脑干，经止痉、降血压、免疫抑制剂减量和降颅内压等对症处理后，患者CT和MRI影像学改变和神经症状消失，从而提出了RPLS概念。之后逐渐被临床医师所认识，是一种以神经系统受损为主要表现的影像学综合征。由于RPLS的发病原因和机制较为复杂，在许多方面尚存在争论[1-3]，随着临床病例的积累和先进的神经影像学检测手段的应用，人们对RPLS提出了不同的看法：病变部位是否都在大脑后动脉供应区？病理变化是否只限于白质内？病情转归是否能完全恢复？Schwartz等观察到，大多数RPLS患者因血压突然升高引起一系列脑部病理变化，且病情也不一定都能逆转，因此，建议以“高灌注性脑病”更为适宜[4]。Dillon等也观察到该综合征虽以白质水肿为主，但灰质区也有累及，则建议称“可逆性后部脑水肿综合征”[5]。金笑平等从29例RPLS患者中发现部分患者病灶并不在大脑半球后部脑白质，而是位于脑干、小脑白质和侧脑室旁等处，认为以“可逆性脑白质病综合征”可能更符合临床实际[6]。而Casey等则认为“后部可逆性脑病综合征”最符合临床和神经影像学表现的描述[7]。对一例并发进展性狼疮性肾炎的男孩患者治疗时，Pavlakis等发现此患者也具有RPLS的临床表现，患者有脑出血，神经影像学检查表明除顶、枕叶白质有病变外，还有累及灰质。因此，建议称之为“顶枕叶脑病”[3]。尽管对RPLS概念有不同看法，但临床上目前仍使用RPLS这一名称。

2 RPLS的病因

对RPLS的确切病因及发病机制还不十分清楚，目前已知的病因包括高血压脑病、先兆子痫或子痫，各种严重肾脏疾病、免疫抑制剂和细胞毒性药物 （他克莫司、干扰素-α 、环孢霉素A、甲基强的松龙、CHOP联合化疗、顺铂、环磷酰胺、阿糖胞苷、5-氟尿嘧啶、硫唑嘌呤等）的应用。还有一些可能的病因，如胶原性血管疾病（多发性动脉炎、系统性红斑狼疮和Behcet综合征）、急性间歇性血卟啉病、血栓形成性血小板减少性紫癜、应用红细胞生成素、输血或输注免疫球蛋白、脑血管造影术后、颈动脉内膜切除术后、以及血液透析失衡、HIV感染等。并且还有不断被发现的新病因[8]。Kwon等报道3例RPLS患者，在腹内有神经源性肿瘤，这是一个很罕见的病例[9]。此外儿童麻疹疫苗接种后、麻黄碱过量也可能是RPLS的病因[10]。Schwartz[2]认为可卡因、安非他民的滥用亦可导致RPLS。

3 RPLS发病机制

有关RPLS的病理生理学发病机制研究甚多，但仍然存在许多争议。目前有关RPLS的发病学说主要为“脑血管自动调节功能崩溃”和“血管内皮损伤”学说。

3.1 脑血管自动调节功能崩溃学说

RPLS患者高血压导致的血管性水肿是潜在的主要病理生理改变，脑灌流能维持一定的水平是因为自动调节系统的作用，然而短暂的脑自身调节功能会因血压升高超过调节阈值而丧失，小动脉的继发性扩张将导致脑灌注压上升，使液体、大分子甚至红细胞透过血脑屏障外渗到脑实质内[11]。这也能解释子痫、颈内动脉内膜剥离术后等导致RPLS的病理生理反应。随着MRI技术的改进，大多数RPLS患者影像学检查呈弥散加权成像（DWI）低信号或等信号，而表观弥散系数（ADC）图呈现高信号异常，这是血管源性脑水肿的典型信号改变[11,12]。由于大脑自动调节功能过度反应，常导致可逆性脑血管痉挛，引起大脑潜在性可逆性水肿。所以，曾有学者提出过血管痉挛学说。然而，在临床上大多数RPLS患者脑血管造影和MRI并未发现大脑血管有可逆性痉挛，而有脑血管痉挛的患者又未见RPLS症状。因此，“可逆性脑血管痉挛”这种说法没有得到大家的认同[13]。

3.2 血管内皮损伤学说

血管内皮损伤是RPLS发病的另一个重要因素。近来研究表明血压升高并非导致RPLS惟一发病因素，一些患者的血压仅轻度升高或在正常范围内，这表明脑血管自动调节功能障碍并非必需[14]。Schwartz等对28例先兆子痫或子痫患者进行了研究，发现高血压脑病脑水肿的发生与高血压程度无相关性，而与内皮细胞受损标志物，如内皮素（ET）的升高、血液乳酸脱氢酶水平及红细胞形态异常有密切相关[15]。环孢素A对血管内皮细胞有直接毒性作用，血管内受损后引起内皮细胞释放ET，导致血管痉挛、血脑屏障破坏，产生脑水肿[14]。另外，有些RPLS患者伴有肾功能不全或衰竭导致体液潴留和代谢排泄障碍，除可造成血压升高之外，也可引起内皮损伤[16]。对胶原血管性疾病所致的患者研究也表明存在类似的血管内皮损伤，内皮损伤导致血管通透性增加、血脑屏障破坏，最后形成脑水肿[17]。对于免疫抑制治疗引起RPLS的机制还不清楚，一般认为可能与药物直接毒性、低胆固醇血症、低镁血症、血药水平超过治疗范围等原因有关，其机制也可能与血管内皮损伤有关，其机制包括：①内皮素水平升高导致血管收缩；②与微血栓形成后血栓素水平升高有关，类似于溶血性尿毒症的症状；③对血管内皮的直接毒性[18]。在RPLS的发病机制中，高血压、血管内皮损伤和体液潴留等因素在RPLS的发病中起了重要的作用。

4 临床表现

RPLS发病一般多见于成人，女性发病率偏高。一般急性或亚急性起病，常痫性发作、伴有头痛、呕吐、嗜睡或意识障碍、精神异常、视觉障碍等。一般无局灶性神经功能缺损，临床表现较影像学损害轻[18]。痫性发作一般为首发症状，开始出现局部性发作，继而出现全面性发作，多次发作比单次发作要多见。大多数患者有精神行为和意识的改变，首先被观察到的表现是嗜睡和昏睡，少数患者可出现浅昏迷。精神行为异常表现为反应迟钝、言语减少、主动性差及思维活动混乱等性格改变。视觉障碍表现为：视物模糊、幻视、忽视、以及偏盲。少数出现局灶性神经症状（感觉障碍、腱反射亢进、病理征阳性、偏瘫）。出现临床症状前，多数患者有血压突然升高，但不一定是持久性升高。这些症状经及时合理治疗后往往能得到消除，一般不留后遗症，但也有报道为数不少的患者有永久性神经损害。因此，RPLS的“可逆性”是意味着“症状能够被逆转，而不是说在任何情况下都是可逆”[19]。脑出血不是RPLS的并发症，而是诱发RPLS的原发病（免疫抑制剂的应用、高血压、子痫等）的并发症，如DWI显示高信号则是预后不良的标志[20]。

5 影像学检查

RPLS影像学变化特征是：大脑半球后部（顶、枕叶）白质弥漫性水肿区，MR表现为T1加权等信号或低信号，T2加权为高信号，增强造影病灶无强化；CT影像为低密度。当血脑屏障受损、血液外渗时，CT平扫或T1加权图像可见斑点和小片状高信号。RPLS患者的血管造影一般多数是正常，也有少数出现大、中动脉节段性、可逆性狭窄[21]。病变具有对称性受累倾向，但累及程度和临床症状通常是不对称的。病灶可累及额叶、颞叶和基底节，也有少数患者可累及脑干和小脑，但枕叶通常不累及。在MR水抑制（FLAIR）应用之前，报道皮质受累较少。但FLAIR序列检测应用后，94%RPLS患者发现有皮质区受累，占总病灶的46%，尤其在病变早期更明显[6]。DWI和ADC图像有利于病灶的检出和鉴别。RPLS的血管源性脑水肿的典型信号改变是DWI显示病变部位为低或等信号，而ADC图像则为高信号。Kwon等[9]对4例患者进行了磁共振波谱（MRS）检查，当神经症状消失后，MRS显示为正常波谱。而当神经症状出现时，患者乳酸峰增高，胆碱（Cho）、N-乙酰天冬氨酸（NAA）、肌酸（cr）峰正常；乳酸峰增高是神经元能量代谢异常的表现；NAA正常表示神经元的功能无损害，这些检测指标与RPLS预后是相符的。另外，也用MRS检查为正常波谱来解释RPLS的可逆性。 Hinchey对15例患者用CT或MRI检查进行了随诊复查，发现所有患者脑白质病变明显改善或完全恢复，但如早期没有得到及时合理的治疗，则会出现脑出血或梗死，导致永久性神经损伤。

6 诊断及鉴别诊断

如医师对RPLS认识不足，在临床实践中容易造成对RPLS的误诊。特征性的临床表现和典型的神经影像学图像是RPLS诊断的主要依据，医师还可根据治疗后两周内症状、体征消失或恢复至病前水平，以及复查的影像学检查是否已恢复正常或恢复至病前水平，来明确诊断。在诊断中需与下列疾病鉴别：①脱髓鞘性疾病：此病病情呈缓解、复发或进行性加重，CT或MR图像为弥散性、对称性类圆形斑片状异常信号。病史、治疗反应及预后与RPLS完全不同。②脑静脉窦血栓形成：以产褥期女性多见，颅内压增高和癫痫发作为特征，血管造影多为深、浅静脉及静脉窦狭窄、充盈缺损或闭塞。MR图像显示脑水肿，可出现“条索征”、“空δ征”；治疗反应与RPLS不同。③ 基底动脉尖综合征（TOBS） 影像学上TOBS距状裂和枕叶中线旁结构受损，而RPLS该区无累及；病变以细胞源性水肿为主，DWI显高信号，ADC图为低信号，同时，TOBS为不可逆损害，预后较差，因此不难鉴别。另外，还应与脑感染性疾病、特异性或非特异性脑动脉炎、脑胶质瘤及遗传性脑动脉病、脑寄生虫相鉴别。

7 治疗和预后

由于RPLS的可逆性特点，临床上强调早期诊断、早期治疗，同时，积极控制或治疗原发病。不同的病因用不同的方法治疗（如脱水降颅内压、降血压治疗、控制抽搐、停用免疫抑制药物应用等），同时，注意水、电解质平衡及营养支持治疗。RPLS一般预后良好，早期合理治疗病情完全可得到控制，多数能完全恢复，不留后遗症。有痫性发作的患者在影像学病变消失后停药，不必长期抗癫痫治疗。如果延误诊断和早期治疗，可能导致神经损伤的不可逆性，如并发脑出血、脑梗死或脑干受损是预后不良的标志。

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