会阴侧切术和改良式缝合术相关问题的探讨

2010-02-11孙丽威

中国医药指南 2010年34期

孙丽威

吉林省白城市洮北区幸福社区卫生服务中心（137000）

会阴侧切术和缝合术是临床产科常用的一种手术方法，主要针对不能顺产的产妇施行该手术。会阴通常只有2～3cm长，但生产时可拉伸至约10cm长。初次分娩时，拉伸会阴是相对较困难的。所以，可以采取会阴侧切术，以防止产妇会阴撕裂、保护盆底肌肉，且切开后容易修补和愈合的更好。为此，笔者将会阴侧切术的适应证、麻醉方法和手术方法以及缝合术进行总结，以指导临床产科实践，更好地维护产妇和婴儿的健康。

1 适应证

1.1 初产妇头位分娩时会阴较紧，会阴体长，组织硬韧或发育不良、炎症以及水肿或急产时会阴未能充分扩张，估计胎头娩出时将发生Ⅱ度以上裂伤者。

1.2 各种原因所导致的头盆不称者。

1.3 经产妇曾作会阴切开缝合或修补后瘢痕大，影响会阴扩展者。

1.4 产钳助产，胎头吸引器助产或初产臀位经阴道分娩者。

1.5 早产、胎儿宫内发育迟缓或胎儿宫内窘迫需减轻胎头受压并及早娩出者。

1.6 患有心脏病或高血压等妊娠合并症，需缩短第二产程，防止产妇过度用力而增加心脏负担者。

产科医师在看到胎头快露出阴道口时，就会在第一时间判断胎儿的大小，会不会造成会阴严重撕裂，然后再决定是否施行会阴切开术；如医师判断产程很顺利，即使不剪会阴，撕裂的伤口也不大时，可避免手术。

2 麻醉方法

分为阴部神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉2种，最好选用阴部神经阻滞麻醉，因从临床观察局部浸润麻醉后行会阴侧切术，常伴有不同程度的阴道裂伤，甚至裂伤达后穹窿，造成缝合困难，增加患者痛苦，严重时形成阴道直肠瘘。

阴部神经阻滞麻醉用8～9号腰穿针穿刺。左手食、中指放人阴道触及坐骨棘做引导，右手持带腰穿针的注射器，针管内装入1%普鲁卡因或1%利多卡因5～10mL，取肛门与坐骨结节连线中点（即侧切伤口顶端）打一皮丘，将腰穿针针头向坐骨棘刺人达骶棘韧带处，再进针1.5cm，有落空感后回抽无血，即注入1%普鲁卡因或1%利多卡因5mL，然后抽回长针头至皮下，在切开侧大小阴唇皮下作扇形注射。

3 会阴侧切术

患者取膀胱截石位，采用双侧阴部神经阻滞麻醉。当宫缩时，将左手食指和中指放入阴道内，撑起左侧阴道壁，食中指所指的角度为45°，用会阴侧切剪自会阴后联合中线向左侧45°方向剪开会阴。但当胎头近着冠或已着冠（即会阴部高度隆起）时，手指所指的角度为60°～70°，否则待胎头娩出后会阴部放松侧切角度不足45°，即伤口靠近肛门，一是易损伤肛门括约肌或直肠，二是易增加被感染机会。切口一般为4～5cm，应注意阴道黏膜与皮肤切口等长，否则外大里小达不到侧切的目的，切开的组织有皮肤、皮下组织、阴道黏膜，球海绵体肌及会阴浅深横肌。因阴道黏膜下静脉丛较丰富，切开后应用纱布压迫止血，大的血管应结扎或钳夹结扎止血或缝扎止血。

4 改良缝合术

缝合应在胎盘娩出后按解剖层次逐层缝合，缝合前先用0.2%甲硝唑溶液冲洗会阴切口，阴道内填塞纱布卷以免宫腔血液下流影响视野。

4.1 第一步：缝合阴道黏膜

以左手指中指放入阴道撑开阴道壁，暴露整个阴道黏膜切口，检查切口有无延裂或舌型裂伤，缝合线为1号或1-0Dexon（微娇）可吸收线，从切口顶端上0.5cm处做连续或者锁边缝合，直达处女膜环外即后联合的黑白交界处，这时将缝线向后退0.2～0.3cm再缝1针，以防缝线松动，将缝线留2.0～3.0cm长剪断，以备后面打结。

4.2 第二步：缝合肌层

先用甲硝唑液冲洗伤口，一是达到消毒目的，二是冲洗伤口表面的血液及凝血块，使视野清楚。若肌层裂伤较深需缝两层时，第一针应从会阴后联合端开始，无裂伤时均从侧切顶端开始，用剩余的可吸收线作连续缝合，不留死腔，拉紧缝线，以免造成血肿，解剖层次清楚，对合整齐，肌层缝完后不打结。

4.3 第三步：缝合皮下组织及皮肤

肌层缝完后缝线达后联合端，不打结，继续连续缝合皮下组织，靠近切口顶端约0.5～0.8cm处缝针，应沿切口方向直接穿出最顶端的真皮层，最后用美容法即真皮内连续缝合法缝合皮肤，针距不易过长，以免影响皮肤对合整齐，一般0.5～0.6cm为宜，至后联合处打结（即与该处原保留的线结打结）。缝合完毕后取出阴道内填塞的纱布，做肛查，最后用双氧水冲洗伤口，放置酒精或0.2%甲硝唑溶液浸湿纱布敷于创面。

4.4 优点

①Dexon可吸收线易吸收，一般于10～14d天水化。②伤口内打结少，只有三结即阴道顶端、肌层顶端、舟状窝处。③局部血运好，不易因打结过多造成血运受阻，引起局部缺血坏死，另一方面不易形成浸润块而致伤口感染。④免拆线，抗炎治疗3d即可出院，减少患者住院天数，减轻患者痛苦，相应减少患者不必要的经济负担。⑤不易因伤口感染而致外阴变形，达到美容效果。