糖尿病的神经病变及治疗

王淑霞

吉林省磐石市人民医院内分泌科（132300）

糖尿病神经病变在临床上是较常见的并发症之一，特别是较偏远的地方很多都以神经病变为糖尿病首发症状。但其患病率报道不一，为10%～96%，造成这种差异的原因主要是由于缺乏统一的诊断标准和检测方法。糖尿病神经病变的病因及发病机制尚不完全清楚，目前较为广泛接受的是代谢学说和血管学说，单一学说都无法单独对糖尿病神经病变的发病机制作出圆满的解释。因此，多元论的发病观点正被大家所共识。

糖尿病可使全身神经系统受损，在临床上表现各种各样。

1 临床表现

1.1 感觉障碍

以下肢对称性病变多见。起病隐匿，进展缓慢，表现为感觉障碍（对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁走感、烧热感的等），感觉过敏，呈手套或袜套样感觉，后期可表现为感觉减退甚至消失。少数患者的肢体疼痛剧烈难忍，严重影响工作和休息。这些患者的疼痛诉说具有明显的心理精神特征，机制未明。若为单一神经受累，则呈片状感觉障碍，但少见。糖尿病痛性多神经病变的疼痛性质多为烧灼样、电击样、针刺样或钝性疼痛，多数在夜间疲劳或兴奋时加重，而且似乎有明显的遗传倾向和家族发病倾向。

1.2 运动障碍和血管病变同时存在导致行走无力，以及间歇性跛行。

1.3 自主神经病变

①心血管系统：典型临床表现包括静息时心动过速、直立性低血压、对运动及某些药物耐受性差、无症状型心肌缺血或无痛性心肌梗死、心电图上心率变异小和QT间期延长等，其中以无痛性心肌梗死引起的后果最严重，可发生心律失常、心力衰竭，甚至猝死，故对其早期识别极为重要。②胃肠道系统：最常见，表现为便秘、上腹饱胀、胃部不适等，严重者表现为顽固性便秘或腹泻，或便秘、腹泻交替，甚至大便失禁，较多地发生在糖尿病控制比较差的年轻男性1型糖尿病病例，常伴有其他慢性并发症。③泌尿生殖系统：膀胱感觉减退、收缩力减弱是糖尿病膀胱病变最主要的表现。膀胱感觉的丧失是最早出现的症状，膀胱内尿量可以积到1000mL或以上而毫无意义，排尿次数减少；其次是出现逼尿肌功能的减弱，排尿无力，残余尿量进行性增长，通过超声检查可发现残余尿量在150mL以上，晚期则出现大而无力的膀胱、排尿失禁、继发感染、膀胱输尿管反流，导致尿毒症。④体温调节和出汗改变：50%1型糖尿病患者有出汗障碍，而在患有周围神经病变的糖尿病患者中，83%～94%有出汗障碍，表现为少汗甚至无汗，可有发热，体温随外界温度波动，皮肤温度过低或过高，半身出汗而半身无汗等。出汗障碍可造成皮肤干燥，易裂开，最终发生溃疡。

2 治 疗

2.1 控制血糖

严格、稳定的控制血糖，只有把血糖控制在理想范围内才能有效控制并发症的发生发展。血糖波动可能导致糖尿病神经病变加重。因此，提出稳定的血糖控制比快速血糖控制改善糖尿病神经病变的疼痛更重要。对中老年发病居多的2型糖尿病患者，如达到理想范围可应用胰岛素或联合用药。更要尽量使血糖控制在要求范围内，即使出现胰岛素神经炎也不要停用胰岛素。

2.2 药物治疗

2.2.1 扩张微血管药

①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：血管病变与血管病变有关，二者可互为因果。故从理论上讲，ACEI可用于糖尿病神经病变的防治。②钙拮抗剂：尼莫地平能增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长，阻滞钙内流，故可促进神经血流量的增加，提高神经传导速度，改善神经缺血、缺氧。③丁咯地尔：为α-肾上腺能受体抑制剂，并具有较弱的非特异性钙离子拮抗作用。通过抑制毛细血管前括约肌痉挛而改善大脑及四肢微循环血流，还具有抑制血小板聚集和改善红细胞变形性的功能。④乙酰-L-肉毒碱：应用乙酰-L-肉毒碱治疗能降低多元醇活动，使神经内膜的乙酰-L-肉毒碱恢复正常，神经生理功能改善，并能增强抗氧化剂的作用。

2.2.2 神经营养药

甲钴胺以及神经生长因子，醛糖还原酶抑制剂等都对神经有一定营养、保护功能。

2.2.3 对症治疗

自发性疼痛严重者，一般止痛药常无效，可试用苯妥英钠、卡马西平。如对症状无改善，可用三环类药物如丙咪嗪。许多药物如降压药、利尿药、三环类抗抑郁药、酚噻嗪类药物、血管扩张剂和硝酸酯类药物等都有可能加重直立性低血压的症状。心脏与肾脏工能障碍引起的液体潴留也可能掩盖直立性低血压的症状。外源性的胰岛素注射或内源性的胰岛素分泌都能引起内脏血管扩张与自主性低血压的加重，均应引起注意。c、胃肠神经系统病变：可少食多餐，或应用改善胃动力的药物。如吗叮啉、西沙必利、胃复安、红霉素等。d、神经性膀胱：应尽量排空残余尿，可下腹热敷按摩，肌肉或皮下注射新斯的明0.25～0.5mg，也可肌内注射胃复安或口服西沙必利，重症者可采用间隙性导尿。目前有采用神经营养因子或其他因子与靶向基因相结合治疗DC，有望成为一种新的治疗手段。

2.2.4 中药治疗

可配合中药调理治疗，以益气为主，如黄芪、当归、党参、赤芍等。

综上所述，为避免糖尿病各项并发症的发生发展，主要是早预防、早诊断、早治疗。