肝脏增强检查的 CT(延迟)扫描研究 (探讨)

杜华文 李刘江

四川省新津县人民医院CT室,四川 新津 611430

在肝脏CT检查中,多采用平扫加增强方法进行,而肝脏病变在腹部CT检查中占相当大部份,包括肿瘤性 (良性,恶性)和非肿瘤性病变两大类,如原发性肝癌[1],转移性肝癌,肝局灶性结节样增生,肝血管瘤,肝结节性硬化等,它们在CT平扫时,血供不能正常显示,因此常采用螺旋CT增强扫描,以双期扫描为主,加做延时扫描情况比较少,正因为如此,对肝脏某些不典型病变或小病变,在双期扫描中易漏诊或误诊,因此,对临床高度怀疑有早期病变 (小肝癌)的病例,采用延迟扫描技术的应用就显得十分重要且必要了,由于各种肝脏病变血供大小和速度不同,延迟扫描技术对各种肝脏病变的CT表现及特征就有明显不同,为减少或避免肝内小病灶的漏诊或误诊,现将我院对该技术的研究应用总结综述如下:

1 增强扫描技术选择:

1.1 对比剂的用量,在允许使用的范围内,造影剂的用量与肝脏强化的程度成正比,我院近年均采用高浓度非离子开型造影剂,如碘海醇、碘帕醇均可,造影剂的用量有两种方案可供选择①总剂量为 100ml～150ml;②Brink等认为,造影剂用量应按体重来计算,总量为 1.5ml/kg～2.0ml/kg,在成人根据其体重不同,其用量可能在 75～120ml之间不等,我院常采用 2.0ml/kg标准或总量 100ml标准的方案来使用,效果比较理想。

1.2 造影剂的选用:造影剂有离子型和非离子型两大类,离子型造影毒副作用较大,对人体产生严重的过敏反应,主要是由于造影剂的:高渗透性、电子离解、化学毒性三个主要因素造成[2],因此,现已少用或不用,而非离子造影剂溶液中,没有离子电荷产生,且渗透压也较低 (600—800)m o s m/kg◦H2O、化学毒性也明显低于离子型,加之目前此类造影剂价格较低,因此我院离子型造影剂已没有使用,均采用非离子型造影剂,如碘海醇、碘帕醇等[3],其优点是:安全、增强效果好、病人耐受性好。

1.3 推注速度:造影剂总量选定后,其推注速度不同是影响病灶显示的关键环节之一。通过对造影剂不同注射速率对比分析,可以看出:由于肝脏属双重供血,注射速度越快,剂量越大,双期出现的时间较早,且肝脏强化峰值越高,4ml/S对比剂注射后的病灶峰值明显高于 2.5-3ml/S注射时的峰值,使肝脏病变与正常肝组织之间密度差明显加大,而肝脏正常组织峰值是不随造影剂不同及注射速率变化而变化的,基本是个恒值,由于肝脏病变的检出率,提供了理论依据,但是过高注射压力,有使血管发生破裂或药液外渗危险,因此我们常采用 3ml/S压力比较合适,这样既减少了意外的发生,又保证了增强效果。

1.4 延迟时间的选择:用碘海醇或碘帕醇非离子型造影剂,按 2.0ml/kg总量,3ml/S速度高压注射,延迟时间为双期扫描后 4-25分钟不等[4]。

2 肝脏常见病变 CT延迟扫描特征:

2.1 原发性肝细胞癌:

由于肝癌属肝动脉供血的肿瘤,因此病灶在增强早期(动脉期)强化明显,而在静脉期已表现为低密度,在CT增强扫描中特征性表现为:“快进快出”。其病理学基础为肝脏属双重血供,门静脉是肝脏的功能血管,肝实质 60%由门静脉供血,而肝癌是以肝动脉供血为主,典型的肝癌双期扫描即可确诊,因此延迟扫描对肝癌在双期扫描中有典型表现者意义不大,不属本文讨论范畴,对怀疑为有不典型肝癌的患者,则有作延迟扫描必要,严福华等学者把肝癌病灶的不典型强化在三期:动脉期、门脉期、延迟期,其中的表现分为:

①动脉期、门脉期、延迟期:均呈高密度。

②动脉期:呈高密度;门脉期、延迟期:呈等密度。

③动脉期:病灶边缘强化;门脉期、延迟期:病灶有持续强化,呈均匀高密度。

上述增强扫描,肝脏在各期不同CT表现,与肝癌病灶所致肝血窦改变:①肝血窦扩张;②肝血管海绵状变性;③肝血窦受压有关,才会出现部份不典型肝癌的延迟扫描强化。

2.2 转移性肝癌

延迟扫描后其CT表现有:边缘环状强化及中心低密度灶,典型的 “牛眼征”表现,人体内其它部位肿瘤经血行转移至肝脏时,肿瘤细胞在肝脏内寄生,使正常肝血窦受压,导致宿主肝细胞因缺血而坏死,而肿瘤边缘部位因血管受压浓缩聚积[5],因此在CT延迟扫描时,表现为肿瘤中心缺血坏死密度及瘤周血管受压聚积而强化的环形高密度影,典型 “牛眼征”。

2.3 肝脏局灶性结节增生 (FNH)

是一种病因未明肝脏病变,是肝脏局部组织呈条状纤维增生,并形成星状瘢痕,并以此瘢痕灶为中心向周围肝实质呈放射状分布,将周围肝组织分隔成结节状,瘢痕内滋养动脉由肝动脉分支发出,当进行CT延时扫描时,典型者表现为:以病灶瘢痕为中心的车辐状强化和病灶周围包膜的环状强化,表现出典型的 “轮辐征”[6],而不典型F N H也缺乏中心瘢痕强化,则易与肝癌混淆,在显微镜下几乎所有FNH均可见中心瘢痕,而在CT上仅有 1/3可显示,且伴有出血,坏死及钙化,延时扫描则表现为杂密度。

2.4 肝脏炎性假瘤 (IPT)

当肝脏因普通炎症侵袭,导致肝组织坏死,病变局部以炎细胞浸润、纤维组织再生、毛细血管增生为特征的肝脏内肉牙肿性增殖性病变,外观似瘤状[7]。由于病灶内含有多种炎性细胞成份:淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、嗜酸性细胞,导致病灶内肝脏组织局部纤维组织及血管增生,注药后 4-5分钟 IPT的影像学特点为:病灶影像的多样化,其多样化强化的病理基础不同,如:病灶中心低密度区域代表,含有泡沫样组织细胞、桨细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性细胞的慢性炎性细胞浸润,而病灶周边的高密度区及其中心分隔,代表纤维组织增生,所以 ITP内不同程度纤维组织增生,炎性细胞浸润,凝固坏死,是产生ITP多样化表现的病理基础,某些 CT征象出现,与炎症过程中特定时期是相对应的,瘤体大小,强化类型在不同时期内可有不同变化[8-9]。

3 延迟扫描的诊断价值:

3.1 提高小肝癌的检出率:

在对 120例 (术后病理确诊)肝细胞癌中,进行三期扫描,动脉期、门脉期、延迟期扫描时间分别延迟为 28s、50s、240s～300s,总剂量为 100-120ml,结论为单、双期扫描平均灵敏度为 88%,而双期扫描为 92%,三期扫描为98%,因此,延迟扫描在单期平均灵敏度 88%的基础上可提高不典型肝细胞癌患者诊断率约 10%,在各期内的检出率中,其中动脉期检出率 84%,门脉期检出率 70%,延迟期检出率 95%,上述资料显示以肝动脉期和延迟期显示率最高,因此肝脏增强扫描时根据不同的病例加做延时扫描,能发现肝脏内最多及最小病灶,提高肝内小 (癌)病灶检出率。

3.2 有利于肝内病灶定性诊断:当肝脏病灶表现典型时,双期扫描即可诊断,无需延时,当病灶CT表现不典型或鉴别困难时,加做延迟扫描就显得尤为重要,根据我们的检查结果,在完成肝动脉期、门脉期后,追加一组 (延时)扫描,对不典型或鉴别困难的病例有很大临床意义,可提高不典型肝癌病灶检出率,对经手术后病理证实病例:

①在非平衡期 (双期):28s-140s中进行。

②延迟扫描在 (平衡期):4min-25min中进行。

有 80例HC C(肝癌)在非平衡期CT表现全部为高密度表现,31例H C C为低密度,而有 9例在 CT平扫及非平衡期均未显示的病例,在做了延时扫描后,则显示出明显局限性低密度影;而肝血管瘤在延迟扫描 (平衡期)中全部为:高密度或等密度;90%的转移瘤在非平衡期及平衡期中均表示为低密度像,研究发现:延迟扫描对出现小肝癌与区别肝脏转移性肿瘤、肝血管瘤的定性诊断,有重要意义。

综上所述:我们认为螺旋CT三期延时扫描,对肝脏内病变的诊断与鉴别诊断,尤其是对肝内单发小病灶检出率,较双期CT扫描有明显提高,对诊断早期小肝癌具有很大的医学影像学及临床意义[10],值得我们的重视。

[1]刘长军费洪钧杨昱 李业勤.多螺旋 CT扫描对肝癌介入治疗效果的评价及临床应用 [J].当代医学.2008,15(23):424-425.

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[3]杨学华,高剑波,郭华等,泛影葡胺和碘海醇,优维显在螺旋 CT增强扫描中的对比研究 [J].中国医学影像技术.2002,18(06):591-592.

[4]马吉伟,陈美荣,刘玉元等,肝脏螺旋CT增强扫描的最佳延时时间[J],实用医学影像学杂志.2003,04(02):81-82+90.

[5]严福华,曾蒙苏,周康荣等,螺旋CT多期扫描肝癌误诊分析 (44例报告)[J].放射学实践.2001,16(06):360-363.

[6]王斐,鱼博浪,张明等,CT诊断肝脏局灶型结节增生 1例 [J].放射学实践.2004,19(06):458-459.

[7]靳二虎,沈爱东,马大庆,肝脏炎性假瘤误诊 1例 [J].临床放射学杂志.2000,19(12):816-817.

[8]周康荣,螺旋 CT[M].上海医科大学出版社.1998,306.

[9]吕新胜;王萍.菲立磁磁共振增强在肝脏疑难病例诊断中的应用价值[J].中国医药导报.2009,06(01):78-79.

[10]王云飞;迪力夏提依明.不典型肝血管平滑肌脂肪瘤CT分析 [J].中国现代医生.2009,47(23):138+141.