胸外科手术后呼吸衰竭合并支气管胸膜瘘患者的治疗探讨

邵金凤

(吉林省结核病医院胸外科 吉林长春 130500)

1 临床资料

1.1 一般资料

2000年1月至2005年6月,我院胸外科治疗术后呼吸衰竭患者17例中,合并肺或支气管胸膜瘘(均称支气管胸膜瘘,BPF)患者5例,年龄50～73岁,平均61.5岁,男4例,女1例。

1.2 病因及术式

1例为左上叶肺鳞癌左全肺切除术后2个月,行第2次术后化疗后2周发生支气管残端瘘,胸腔绿脓杆菌感染,向健肺播散,致ARF,给予胸腔闭式引流同时应用呼吸机治疗;4例为术后肺粗面瘘(2例为右上叶肺癌行右上叶肺切除术后,1例因右上肺脓肿、两侧肺气肿行急诊右上叶肺切除术,1例双侧肺气肿行两侧后外侧切口胸下双侧肺减容术,术后第2天均见胸腔引流管有Ⅱ～Ⅲ°漏气),4例患者因咳痰无力或术前肺功能差于术后2～4d发生ARF,需应用呼吸机治疗。

2 讨论

瘘可发生于较粗大的肺外支气管或接近肺表面的细支气管,前者多见于外伤和肺切除手术后支气管残端愈合不良,后者多见于肺表浅部位的病变和肺段切除手术后,病变可为一般化脓性感染,结核菌、放线菌等特殊感染和恶性肿瘤等,可使肺组织和支气管破溃后与胸膜腔相通,或胸膜腔感染(脓胸)侵袭邻近肺组织使其破溃所致。支气管胸膜瘘必然形成脓、气胸,而脓胸如不及时治疗常导致支气管胸膜瘘,故两者可互为因果。支气管胸膜瘘的临床表现,主要是胸膜腔脓液经支气管瘘口进入呼吸道,引起频发性咳嗽、咳脓性痰,其程度除了与屡口的大小和胸膜腔脓液量的多寡有关外,体位改变常影响症状的轻重。凡促使脓液经瘘口流入支气管的体位,均使咳嗽及咳脓性痰的症状加重。然而由于脓液外排,使发热等全身性感染症状会相应减轻。

治疗方面,本病宜先作胸腔水封瓶引流,使胸腔积脓及时排出,咳嗽、咳痰及全身感染性症状得以改善,同时应用抗生素以控制一般或特殊感染。针对病因进一步考虑手术治疗,瘘修补附加胸廓改形术以消灭脓腔,如为恶性肿瘤所致且已为晚期,则失去手术时机。

支气管胸膜瘘(Bronchopleural fistulas,BPF)可继发于多种原因,包括肺空腔-空洞性病变(如肺脓肿、肺大疱、囊肿)破裂、航空气压性气道损伤、肺叶切除术后支气管残端缝合线断裂、慢性炎症、恶性肿瘤侵蚀、外伤和医源性损伤等。一旦BPF形成,胸腔很快感染而形成脓胸,对于瘘道较小者,采用胸腔闭式引流,配合应用抗生素后大多可以愈合,但较大的瘘不易自行愈合,常形成局限性慢性脓胸,处理较困难。治疗BPF的其它方法有开胸直视下修复、肺叶切除术及经纤维支气管镜途径治疗等,但各自存在一定缺陷。采用经导管支气管内封闭BPF是近年发展的一项介入放射学技术,在治疗一些较大的BPF和某些复杂病例方面已显示出独特优点。

支气管胸膜瘘是支气管与胸膜间形成的异常通道。可由多种原因引起,如结核性脓胸、大叶性肺炎、肺脓肿及术后感染等。其形成是由于慢性脓胸的脓液腐蚀临近肺组织后穿破支气管,或因肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管,也有因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。脓液可从支气管咳出,严重时大量脓液被吸进支气管,可使患者窒息而死。

现代医学治疗该病时,在各并发症得到有效控制后,采用经纤维支气管镜瘘道注胶技术,填补瘘道,以达治疗目的。但缺点是短期易复发需补注,而且不宜多次补注。所以治疗该病,主要以手术为主。

胸廓改形术:手术切除病侧部分肋骨和增厚的纤维板(脏层胸膜),使胸壁塌陷,脓腔闭合,而达到治疗的目的。

胸膜肺切除术:即将病肺与纤维板一并切除。用于结核性脓胸伴有肺内空洞。广泛干酪性病变或合并支气管胸膜瘘。

上述2种手术方法比较常用,缺点是术后残腔容易感染再形成结核性脓胸或合并支气管胸膜瘘。

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