32例胆囊癌的CT诊断分析

黄鹤鸣 王木力 周焰升 何义昆

(江西省瑞昌市人民医院 江西 瑞昌 332200)

由于CT和B超等检查技术在临床上广泛应用,胆囊癌的术前诊断较前明显提高。但因临床表现无特异性似胆囊炎,初期易误诊。本文收集32例胆囊癌资料,回顾分析其术前CT表现特征及误诊原因,旨在探讨胆囊癌CT诊断价值,提高诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胆囊癌资料32例,其中男8例,女24例,男女之比1∶3,年龄35～86岁,平均60.5岁。临床表现右上或中上腹痛23例;上腹不适、恶心、呕吐等11例;黄疸8例;消瘦3例;发热2例;无特异性。

1.2 检查方法

采用MX 6000型SCT,范围自膈面至双肾,层厚和间距均为10mm,胆囊区加5mm薄扫。常规先平扫,再以1～1.5mL/s速率静注碘海醇100mL行双期增强扫描。

2 结果

2.1 CT诊断

32例患者术前均行平扫及增强,18例诊断,10例癌疑诊断,正确率87.5%(28/32),与文献报道86.5%相仿[1],另4例术前误诊。

2.2 CT表现(表1)

3 讨论

胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤之一,女多于男,高峰发病率在50岁以后[2]。流行病学显示,70%的胆囊癌病人与胆结石存在有关,胆囊癌的发生是胆结石长期物理刺激,加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果[3]。临床上胆囊结石病人较无结石者有更高的癌发倾向,胆囊癌合并结石较多,本组占62.5%(20/32)。

早期胆囊癌是指肿瘤组织仅局限于粘膜层至固有层,分平坦型和隆起型,前者包括表浅隆起和粘膜浸润,与胆结石致炎性壁增厚不易区别,术前影像检查难发现;后者呈乳头或结节状改变,较平坦型癌易诊断,但合并胆囊结石时易被漏诊,文献报道此时诊断率仅为38.1%[4]。中晚期胆囊癌依其病理形态学直接表现可分为4型:壁厚型、结节型、肿块型、阻塞型。壁厚型表现囊壁弥漫或局限性不规则增厚,本组53.1%(17/32);结节型表现自胆囊壁突向腔内乳头或结节状影,单发或多发,有广基与囊壁相连,本组21.9%;肿块型表现胆囊腔大部或完全消失,代之与肝密度相似的实性软组织肿块,本组18.7%,这提示肿瘤已至晚期,常伴临近组织侵犯转移;阻塞型表现肿瘤侵犯胆囊管引起阻塞致胆囊积液增大,因肿瘤小不易发现,增强扫描有时在胆囊管处发现增强的小结节。增强扫描时肿瘤组织大部有不同程度强化(增强后CT值升高11～42Hu者占91.1%)。肿瘤可间接表现侵犯肝门形成肿块压迫肝胆管,出现肝内胆管树枝样扩张;胆囊癌常循血行转移至肝,本组占43.7%(14/32),大部在肝左叶内侧段(S4)和肝右叶前下段(S5)区形成单发或多发转移灶,本组14例肝转移者的20个病灶中,有16个在S4和S5段,占80%,这一现象有其解剖学基础,Yoshimitsn等[5]研究证明胆囊的静脉回流大多汇入肝门静脉第5段(S5)和第4段(S4)分支,而较少流入其它肝段门脉分支,本组转移灶大多位于肝第4、5段,显然与胆囊静脉的正常回流途径有关;晚期胆囊癌还可转移至其它多器官(十二指肠、胃、胰等)及侵犯腹壁、腹膜致肿块、腹水、淋巴结转移等,本组病例显示胆囊癌淋巴结转移多发生在肝门部和后腹膜腔主动脉周围,占淋巴结转移的78.6%(11/14)。

表1 32例胆囊癌CT表现

分析胆囊癌的CT表现,不难看出CT诊断优越性:CT扫描无重叠地显示胆囊及邻近组织解剖关系,CT软组织分辨率高,能较好显示胆囊癌原发病变及肿瘤扩散范围,对癌肿发现、分期治疗、预后判断有重要价值。增强特别是动态增强扫描能较好区分胆囊壁真正的厚度及肿瘤浸润胆囊壁深度,其特征表现为癌肿浸润增厚的胆囊壁强化密度高于正常胆囊壁和肝脏,利于早期胆囊癌发现。CT检查不仅对胆囊癌诊断提供直接征象,而且能较全面提供肿瘤周围侵犯和转移情况,为临床治疗方案选择提供依据。曾有报道CT对手术可切除肿瘤的预测率为80%,对不可切除预测率89%,可见CT在选择治疗方案中重要作用。

CT发现胆囊癌敏感性较高,本组术前诊断率87.5%,仅4例术前误诊而分别考虑为慢性胆囊炎合并结石1例，肝癌1例，胰头癌并肝门转移1例，急性胆囊炎并积水1例。分析胆囊癌误漏诊的原因主要在:结石合并胆囊癌,只注意到胆结石的诊断,忽视了胆囊壁的变化;病变位于胆囊颈部,癌肿阻塞胆颈管至胆囊肿大积水,误诊为急性胆囊炎并积水;转移的胰头周围淋巴结肿大压迫胆管扩张,误诊为胰头癌,忽视了胆囊壁增厚;早期胆囊癌,病变仅位于浅肌层,病灶增厚不明显而漏诊;胆囊癌晚期,癌肿占满胆囊区,CT未发现胆囊影,误推为胆囊缺如、异位胆囊或餐后胆囊。本组1例CT上胆囊影消失,左肝叶内侧段见巨大占位病灶,而误诊原发性肝癌,术后证实为胆囊癌肝转移。因此笔者认为,肝脏CT扫描未发现胆囊影,在排除胆囊先天缺如、异位胆囊、餐后胆囊后,应疑有胆囊癌可能。

[1]张国良,陈九如,王约青,等.胆囊癌CT诊断[J].中国医学计算机成像杂志,2003,9:34～38.

[2]李果珍,苏学曾.临床体部CT诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1993:121～123.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:586～587.

[4]Onoyama H,Yamamoto M,Takada M,et al.Diagnostic imaging of early gallbladder cancer:retrospective study of 53 cases[J].World-J-Surg,1999,23:708～712.

[5]Yoshimitsu K,Honda H,Kaneko K,et al.Anatomy and clinical importance of cholcystic venous drainage:helical CT observations during injection of contrast medium into the cholecystic artery[J].AJR,1997,169:505～510.