社区获得性肺炎诊治要点学习①

2010-02-10李俊宽樊静李新洁

中外医疗 2010年24期

关键词：大环内酯喹诺酮病原体

李俊宽樊静李新洁

（92493部队门诊部辽宁葫芦岛 125000）

社区获得性肺炎诊治要点学习①

李俊宽樊静李新洁

（92493部队门诊部辽宁葫芦岛 125000）

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见病、多发病,尤其是抗生素的大量应用导致病原菌的耐药率逐渐升高,因此正确的诊断及合理应用抗生素治疗是临床的关键。

肺炎 CAP病原体流行病学抗菌药物

1 CAP病原体流行病学

CAP的病原体在全球范围内基本一致,区别在于其发生率及对抗生素的敏感性。分离出的CAP病原体有4类:(1)细菌,占40%～60%,包括肺炎链球菌10%～15%、流感嗜血杆菌2%～10%及卡他莫拉菌0%～5%等;(2)非典型病原体,10%～30%,包括肺炎支原体1%～10%、肺炎衣原体5%～15%,以及嗜肺军团菌0%～15%等;(3)其他致病原,占2%～25%,包括病毒2%～15%,卡氏肺孢菌0%～10%及结核分枝杆菌0%～10%;(4)不明病原体,占3%～6%。由此可见肺炎链球菌仍是CAP患者最常见致病菌,病毒或非典型病原体与肺炎链球菌合并感染占有一定比例[1]。

2 CAP的临床诊断依据

（1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。

(2)发热。

(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

(4）WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。

（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。

3 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价

住院治疗标准:满足下列标准之一,尤其是2种或2种以上条件并存时,建议住院治疗[2]:(1)年龄≥65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、肾功能不全;④恶性实体肿瘤或血液病;⑤获得性免疫缺陷综合症(AIDS);⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素;⑦近1年内曾因CAP住院;⑧精神状态异常;⑨脾切除术;⑩器官移植术后;慢性酗酒或营养不良;长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一:①呼吸频率≥30次/min;②脉搏≥120次/min;③动脉收缩压＜90mmHg;④体温≥40℃或＜35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。(4)存在以下实验室影像学异常之一:①WBC＞20×109/L或＜4×109/L,或中性粒细胞计数＜1×109/L;②呼吸空气时PaO2＜60 mmHg、PaO2/FiO2＜300,或PaCO2＞50mmHg;③血肌酐(SCr)＞106umol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L;④血红蛋白＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30%;⑤血浆白蛋白＜25g/L;⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少;⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

重症肺炎诊断标准:出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎,需密切观察,积极救治,有条件时,建议收住ICU治疗[2]:(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压＜90mmHg。(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿:尿量＜20mL/h,或＜80mL/4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

4 抗菌药物在CAP治疗中的合理使用

目前,国内外指南均根据患者的自身特点和肺炎的严重程度进行分类后针对其易感病原体制订了经验性抗菌治疗推荐方案[3]。

第1组患者:青壮年,无基础疾病患者,其主要病原体包括肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体,流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。抗菌治疗建议用:青霉素类(青霉素,阿莫西林等);多西环素(强力霉素);大环内酯类[3];第一代或第二代头孢菌素;呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等)[4]。

第2组患者:其特征为年龄通常>50岁,且存在其他合并症和耐药危险因素,需考虑耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)、非典型病原体混合感染以及需氧革兰阴性杆菌如克雷伯杆菌、大肠埃希菌以及铜绿假单胞菌感染。用药建议:第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联合覆盖非典型病原体的大环内酯类药物;B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用大环内酯类药物;新氟喹诺酮类药物。如果判断患者没有非典型病原体感染的可能,则可用大剂量阿莫西林或B-内酰胺类抗生素。

第3组患者(无需进入ICU的住院患者):此类患者常为老年人,存在感染PRSP或革兰阴性肠杆菌的危险因素。用药建议:第二代头孢菌素单用或联合覆盖非典型病原体的大环内酯类药物;B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用大环内酯类药物;或者单独使用新氟喹诺酮类药物。头孢曲松因其良好的安全性、有效性以及每天仅需1次而受到大多数指南推荐。

第4组患者(需入ICU住院的患者):根据有无假单胞菌感染的危险分为ⅣA组和ⅣB组,抗生素均为静脉给药。ⅣA组患者可能存在下列一种或多种耐药菌株感染:PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性肠杆菌以及嗜肺军团菌。此类患者治疗建议用第三代头孢菌素联合大环内酯类药物或新氟喹诺酮类药物;B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类药物ⅣB组患者除可能存在ⅣA组患者的耐药菌株外,还具有铜绿假单胞菌感染的高危因素(糖皮质激素治疗、近1个月广谱抗生素治疗>7d、营养不良),需选择对于PRSP和铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性的药物(如亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟)联合对嗜肺军团菌和铜绿假单胞菌有抗菌活性的静脉喹诺酮类药物(如环丙沙星),对于该组患者的另一种方案是抗铜绿假单胞菌的B一内酰胺类抗生素加氨基糖苷类药物,再联合抗军团菌的喹诺酮类或大环内酯类药物[5～7]。

5 总结

近年来,基层单位常有CAP病例报告,医生反映诊断并不困难,但疗效较差,由于基层医疗机构无条件分离CAP病原体,常常频繁更换抗生素品种期望取得更好的疗效,往往适得其反,导致病情反复,病程延长。笔者建议,作为临床医生对CAP的治疗主要是根据当地细菌流行病学、患者发热程度、咳痰性状、胸部x线特征、血白细胞计数判断可能的病原菌,根据患者病情分组,合理选择抗菌药物,在考虑抗生素的有效性、安全性以及药物经济学的同时,需避免过度使用从而减少耐药菌的产生。

[1]张杏怡.社区获得性肺炎的抗菌药物治疗[J].中国呼吸与危重监护杂志,2005,4(4):258～260.

[2]高晓艳,高占成.中国社区获得性肺炎病情评估标准与Fine危险分层的临床对比研究[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:719～722.

[3]瞿介明,张静.大环内酯类抗生素在我国呼吸科临床应用价值[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31:725～726.

[4]刘又宁.氟喹诺酮类药物的临床应用价值[J].中华结核和呼吸杂,2008,31:722～723.

[5]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29:651～655.

[6]Julio A.Guidelines for community acquired pneumonia within disease management programs[J].Dis Manage Health Outcomes,2003,11(1):33～43.

[7]Thomas J.The treatment of community acquired pneumonia[J].Infect Dis Clin Pract,2004,12(Suppl 2)E:S6～S9.

R51

1674-0742(2010)08(c)-0133-02

李俊宽:辽宁省葫芦岛市92493部队门诊部，邮编:125000,联系方式:15042935776。

2010-05-18