输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的研究

张欲晓

(东海县人民医院泌尿外科 江苏 东海 222300)

输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的研究

张欲晓

(东海县人民医院泌尿外科 江苏 东海 222300)

通过对输尿管结石患者采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗的情况进行回顾分析,探讨输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床效果。证明输尿管镜下气压弹道碎石术治疗安全,效果确切,损伤小,术后恢复快,是输尿管结石较满意的治疗方法。

输尿管结石 碎石术 内窥镜术 输尿管肾镜术 气压弹道

气压弹道碎石机的原理及临床应用气压弹道碎石技术是90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术,其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体,子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎,其能量转换无电能,很少产生热能,对粘膜只产生轻微损伤。气压弹道碎石与其他腔内碎石。

1 适应证

输尿管结石病人排石困难者,无远端尿路严重狭窄和输尿管过度迂曲,无明显尿路感染和出血倾向,原则上都可以进行弹道碎石。其中中下段结石为首选适应证,因为入镜距离短、碎石易取出、结石不易游走入肾、成功率高。上段结石如位于L3横突以下、结石不大、肾及近端输尿管扩张不多者亦可考虑弹道碎石。而L3横突以上者由于结石易滑入肾内或入镜较困难、治疗时间长、碎石取出困难、失败率及并发症较高,不宜单独选择该方法,可作为解除梗阻或与ESWL联合应用。结石大小和停留时间并不是弹道碎石适应证的决定因素,只会对治疗时间有影响,技术熟练时一般并不增加操作风险。

2 镜技术

输尿管镜不同于膀胱镜插管可以“旁观”整个插管情形,缺乏明确的参照物。因此要熟悉入镜过程中每一个视野并籍此判断镜头所处的位置。当镜头对准输尿管口贴上去时,因镜头紧抵于管口,故不可强求视野清晰,在红白相间的模糊视野中隐约有黑色的缝状管口影,变化灌注水压时该影会扩大变形,说明镜头位置正确,应设法将其保持居中并加入镜;此过程中该影消失则镜头可能滑离管口,应退开重新观察定位。进一步抵紧管口时,缝状黑影会扩大显现出管腔,此时视野一侧有弧形较苍白的输尿管唇影卡住镜头,应设法以挑、旋、挤、抖等动作,必要时辅以输尿管导管或导丝为向导,配合液压扩张使其在视野中消失,此后前方将出现地道状的管腔,视野随之变清晰,表明入镜成功。初学可预先插入输尿管导管作指示,并利用该管挑拨开管口帮助镜头进入。入镜时要避免在输尿管收缩时前进而应等待舒张期出现,若有少量出血,不可停止冲洗,否则血块形成并堆聚于管腔内给后续操作带来困难。有时会出现“咬镜”现象,即镜身被输尿管箍紧、阻力很大,推进时前方原本较直的输尿管被人为挤叠成很大的曲度、管腔消失、无法前进。

3 弹道碎石

应选用较粗的探杆以减少弯曲所致能量损失。结石游走是导致治疗失败的常见原因,可采用以下方法避免:(1)碎石时将结石轻压于管壁或迂曲部位进行,控制好碎石撞针轻抵结石而不能硬捅。(2)在保证视野清晰的前提下尽量降低灌注压,特别是入镜和碎石时。也可改用普通静脉吊瓶、以操作手柄进水开关控制冲洗流量。(3)停止灌注、打开放水开关、利用患者自身尿流将结石向下推。(4)采取头高臀低位。(5)由侧通道插入细的套石篮至结石近端并张开袢状钢丝堵住其退路后进行碎石,注意须将袢状钢丝内的结石粉碎后才能收起套石篮。(6)侧通道插入细导管至结石近端加压灌注,镜子处于放水状态,利用水流向下冲结石,弹道则逆流碎石。(7)对嵌顿的结石可原位碎石以防游走,但此时要求操作者技术熟练,否则较易造成穿孔。(8)用鳄嘴钳将结石拖至狭窄部位卡住后再碎石。

4 讨论

双侧输尿管结石梗阻致肾功能衰竭患者,进行弹道碎石较开放手术有更好的安全性和重复性,可视患者的耐受性选择单侧或双侧治疗,优先打通梗阻置入双J管引流,待一般情况好转后再进行下一步的结石处理。息肉包裹的结石,先以撞针试探,有触及结石的手感后直接将息肉垫在结石表面打烂,这样出血要比用鳄嘴钳撕剥息肉少。ESWL石阶往往是粉碎了最下端的大块结石后近端的碎石会随尿流而下,应耐心逐一取出,并注意清理息肉。对成堆的碎石可用冲洗疏导法取出,即由侧通道插入细导管至碎石堆近端加压冲水、镜子处于放水状态慢慢退镜疏导、配合头高臀低位,往往能一次引出成堆碎石。弹道冲击对软组织是安全的,但初学要控制好进针力度避免撞针刺穿管壁。碎石过程中若出血导致视野不清,可适当加大灌注压同时插入导管引流即可,看清情形后再碎石,如此交替进行就能有效避免穿破管壁。

输尿管镜自从80年代初被应用于临床以来,在检查和处理上尿路病变包括诊断和治疗输尿管结石等方面发挥了重要作用,其取石成功率在74%～98%,通过输尿管镜气压弹道碎石,使以往需要开放手术的输尿管结石病人几乎都免除了开刀之苦,但操作不慎容易发生并发症,甚至导致严重的后果。输尿管损伤是输尿管镜气压弹道碎石手术最主要的并发症,包括输尿管开口的损伤、黏膜下假道形成、黏膜损伤、穿孔、脱垂、袖状剥离等,为减少输尿管损伤,所以:(1)术前常规静脉肾盂造影检查,了解结石、积水及输尿管走行特点,有无严重的扭曲狭窄、畸形等情况,作良好的术前评估,避免盲目的输尿管镜探查。(2)采用“上挑式”入镜可减少损伤提高置镜成功率,切忌强行入镜。(3)膀胱充盈以150～200mL为宜,过度充盈致输尿管开口向外上方抬高,难以入镜,易致输尿管开口损伤;壁间段结石嵌顿导致开口水肿,此时灌注压不宜过高,避免强烈冲击进一步加重局部水肿,入镜困难。(4)入镜后要注意输尿管间歇蠕动的特点,切忌盲目抽插导管及使用碎石杆,或强行推进输尿管镜,特别是结石嵌顿时间长、局部狭窄、息肉包裹、局部黏膜明显水肿时最易出现输尿管损伤。(5)注意输尿管生理弯曲,特别是弯曲成角,术中可予头低脚高位及抬高腰部以拉直输尿管。(6)结石尽量粉碎,以1～3laln为宜,避免反复入镜钳夹取出碎石。有学者认为术前肌注黄体酮能松弛输尿管平滑肌,降低平滑肌电活动频率,使输尿管松弛和舒张效果好闭,便于进镜,降低输尿管穿孔及损伤,此法值得一试。感染发热是输尿管镜气压弹道碎石手术另一个常见的并发症,术中借助液压泵连续高压灌洗,会对肾脏造成人为的持续反压,如术前合并严重感染,大量的炎性渗出物,细菌毒素就可能随着感染性尿液进入体内,导致全身炎性反应综合征、毒血症,甚至感染性休克危及生命,术前、术中及术后抗生素应用可明显预防和控制感染,双J管的置入对于输尿管镜气压弹道手术特别是出现输尿管损伤等并发症的患者来说,可发挥内支架和内引流的作用,保证尿液通畅,降低输尿管内液压力,减少损伤部位尿外渗,降低感染几率,防止粘连狭窄及瘢痕梗阻,具有极其重要的作用。输尿管镜气压弹道手术并发症具有一定的潜在危险性,熟练操作及不断提高技术水平是降低其并发症的关键。通过临床实践我们体会到袁输尿管镜下气压弹道碎石术具有创伤小尧成功率高尧并发症少尧可同时处理双侧输尿管结石等优点袁尤其适合输尿管中下段结石遥。

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Ureteroscopic Pneumatic Ballistic Lithoclast Research in the Treatment of Ureteral Calculi

ZHANG Yuxiao
Donghai County,Jiangsu People's Hospital Urology,Jiangsu 222300,China

Ureteral calculi;lithotripsy;Endoscopy surgery;Ureteroscope;Pneumatic

R9

A

1674-0742(2010)08(c)-0027-02

【Abrtract】The ureteral stones were treated using this method to conduct retrospective analysis of ureteroscopic pneumatic lithotripsy for ureteral stones clinical effects.That ureteroscopic pneumatic lithotripsy is safe and effective precisely,damage,quick recovery,is more satisfactory ureteral stone treatment.

2010-05-06