孙志广教授从脾胃论治冠心病经验

曹守沛

南京中医药大学附属南京市中医院(南京 210001）

孙志广教授为南京中医药大学博士生导师、主任医师，长期从事中医内科的教学科研及临床工作，治学严谨，医术精湛。其善于运用调理脾胃法治疗内科临床疾病，不仅用于慢性胃炎、反流性食管炎、溃疡性结肠炎等消化道疾病的治疗，对于冠心病也独辟蹊径，采用调理脾胃法进行治疗，取得较好的疗效，学术见解独到。余幸随师学习，对导师临证经验浅有体会，现将其治疗冠心病的经验介绍如下。

1 冠心病从脾胃论治理论渊源

冠心病以胸闷、胸痛、气急等为主症，属于中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范畴。其发生是由于年老体衰，阴阳失调，脏腑功能虚损，尤其是后天之本脾胃功能损伤失调，使中焦运化失健，气机升降失常，致痰浊、水湿内生，气滞血瘀，胸阳不振，心脉痹阻而成胸痹等病。调理脾胃治疗胸痹，最早见于《内经》，如《灵枢·杂病》篇云“心痛，腹胀，啬啬然，大便不利，取足太阴”；《灵枢·厥病》篇谓“胃心痛，取之大都、太白”。即通过针刺脾胃经脉的腧穴，调节脾胃经气，达到治疗因脾胃失调而导致的胸痹心痛的目的。汉代张仲景开辟了运用药物从脾胃论治胸痹的先河。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中指出“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”；“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。人参汤、橘枳姜汤等方，即是从中焦脾胃论治，前者温补中阳，散寒祛湿，后者温胃散痞，行气消食。

中医学认为，人体是一个有机的整体，各脏腑组织之间有着密切的联系，生理上相互生养制约，病理上互相乘侮影响，脾胃与心的密切相关。其一，经脉关系：脾胃与心，经脉相通。《灵枢·经脉》篇言“脾足太阴之脉，其支者，复从胃，别上膈，注心中”；《素问·平人气象论》谓“胃之大络，名曰虚里。贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。脾胃与心亦通过经别、经筋以及其他经相连接，如《灵枢·经别》篇载“足阳明之正，属胃，散之脾，上通于心”；《灵枢·经筋》篇记载“足太阴之筋，结于肋，散于胸中”。脾胃与心，脏腑相关，经脉相连，因此脾胃失调可以导致心病，发生胸痹。其二，五行关系：心属火，脾属土，心脾乃母子之脏，子病可及母，脾气虚弱，子盗母气则病及心。其三，气化关系：脾胃主受纳、运化水谷，乃多气多血之脏腑，为气血生化之源。心脏血脉中气血之盈亏，实由脾之盛衰决定。其四，气机升降方面：脾胃为气机升降之枢纽。脾脏主升，胃腑主降，二者互为表里，升降相因。若脾胃枢机不利，可致肾水不升，心火不降，水火不济，心肾不交而俱病。综上所述，脾胃与心的联系是全方位的，而且十分紧密脾胃失调可影响心脏，导致心脏的病变。

2 冠心病从脾胃论治病因病机

孙志广教授认为冠心病基本病机特点为本虚标实，脾胃损伤为病机的关键，其根本原因在于脾胃功能失调。饮食不节、情志失调、脏腑失和可导致脾胃功能失调引起冠心病的发生。饮食失节，暴饮暴食，克伤中土，运化失司，聚湿成痰，痰瘀交阻而致阻滞气机，气血运行不畅，心脉不通，发为胸痹心痛。思虑劳倦过度，致使脾胃内伤，健运失常，宗气生成匮乏，心脉为之不利而成。脏腑失和导致脾胃气机不利，引起气血的运行失常，血液瘀结于心脉导致本病的发生。饮食失调导致脾胃损伤是冠心病发生的关键因素。脾胃损伤，一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则心气亦因之不足，心气不足则无力推动血运，致脉道不畅，气虚不能自护则心悸动而不宁；气虚日久，可致心阳虚弱，阳虚则寒邪易乘；津血不足则不能上奉心脉，使心血虚少，久则脉络瘀阻。另一方面，脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，氤氲生湿，湿浊弥漫，上蒙胸阳致胸阳不展，胸闷、气短乃作；湿浊凝聚为痰，痰浊上犯，阻痹胸阳，闭塞心脉则胸痹疼痛乃生。现代医学指出，冠心病多发于肥胖、血脂增高且伴血压、血糖增高的中老年人。“肥人多痰湿”，中老年人往往脾胃亏虚，消化吸收功能有不同程度障碍，加之体形肥胖，更易引起体内脂质代谢紊乱，脂质沉积而促进动脉粥样硬化的形成。因而冠心病的形成与痰浊内生(脂代谢紊乱）密切相关，脾胃功能失调不仅生痰，也可生瘀，痰瘀共同构成冠心病的病理基础。故脾胃功能失调为辨识冠心病基本病理变化不可忽视的环节。

3 临证经验

孙教授在长期的临床实践中指出，脾胃损伤是冠心病发病的关键因素，调理脾胃法是治本之道。脾运健旺则气血化生，脾运一行则痰浊、湿浊自化，瘀血消，脉道畅，胸阳展而痹窒除。

3.1 益气健脾，濡养心血法 适用于气血不足型冠心病。症见心痛隐隐，反复发作，少气乏力，眩晕心悸，痛多因劳累而发，面色无华，舌质淡黯，苔薄白，脉沉细。方用归脾汤加减。方中用黄芪、党参、白术、甘草、大枣益气健脾，理气和胃，使气旺血充，血脉通畅。

3.2 健脾除湿，化痰通络法 适用于脾虚湿阻型冠心病。症见胸闷憋气，纳呆便溏，恶心欲吐，四肢困重，大便溏泄，舌质淡胖、苔白腻，脉滑。方用参苓白术散加减。药用党参、白术、山药、莲子、茯苓、薏苡仁、扁豆、陈皮、法半夏、砂仁、桔梗等。

3.3 温中散寒，通络止痛法 适用于中阳虚寒型冠心病。症见胸部猝然疼痛，因感受寒冷而发或加重，其痛如绞，兼见形寒肢冷，心悸气短，脘腹冷痛，大便稀溏，小便清长，舌淡暗苔白，脉沉迟。方投附子理中汤加味。药用党参、白术、干姜、桂枝、小茴香、高良姜、半夏、甘草等。

3.4 温运脾阳，通利水湿法 适用于阳虚水泛型冠心病。症见心悸，水肿、腰以下为甚，接之凹陷，神疲肢冷，纳减便溏，舌质淡、苔白滑，脉沉缓。方用实脾饮合参附汤加减，药用干姜、草果、白术、茯苓、桂枝、厚朴、木香、大腹皮、木瓜、红参、附子等。

3.5 健脾助运，理气行滞法 适用于脾虚气滞型冠心病。症见胸中闷窒，脘腹胀满，不思饮食等，舌质淡、苔薄白，脉弦。方用香砂六君子汤加减。药用党参、白木、茯苓、甘草、陈皮、法半夏、木香、砂仁等。

3.6 益气化痰，活血通络法 适用于气虚痰瘀型冠心病。主症见胸闷、胸痛，胀痛彻背，动则尤甚；次症为心悸，气短，脘痞，纳呆，神疲乏力，面色晦暗；舌质暗紫或有瘀斑，脉弦滑或涩、结代。方用调脾通络方加减。药用人参、黄芪、全瓜蒌、法半夏、丹参、红花、川芎、薤白、陈皮、麦冬、当归、茯苓、赤芍、炙甘草。

4 病案举隅

张某，女性，62岁，2008年3月15日初诊。患者诉1周前因气候变化受凉而感胸闷，胸部紧痛，服用消心痛症状稍减轻。发作痛势剧烈，时作时止，面色白，四肢发凉，胸痞呕逆，恶寒背冷，四肢不温，冷汗自出。平素不敢食凉，自觉胃部发凉，喜暖喜按，眠差，大便正常，舌质暗，舌苔薄白，脉沉迟。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段下移0.1～0.2mV。中医诊断为胸痹心痛。辨证为寒凝中焦，胸阳痹阻。治以宣痹通阳，散寒化浊。予附子理中汤加减处方：附子 10g，桂枝 15g，白芍 15g，吴茱萸 6g，干姜 10g，草豆蔻10g，甘草6g，陈皮10g。每日1剂，连服5剂，胸痛缓解，四肢转温，汗收呕止，脉弦缓。仍心中悸，语音低，气息短。当培补脾胃之元气。前方去吴茱萸、草豆蔻、干姜改生姜15g，加党参15g，白术15g，黄芪12g，大枣10g。续服7剂，诸症消失，心电图复查示下移ST段恢复正常。

刘某，男性，58岁，2008年9月12日初诊。该患者形盛体胖，近2周因工作繁忙，应酬较多，常感胸闷，气短，胸骨后及心前区呈闷胀性疼痛，以饱餐后和饮酒后多发，经休息及舌下含服麝香保心丸约10min缓解。伴倦怠乏力，面色少华，失眠，食欲不振，脘闷，大便溏薄，舌质黯淡，有瘀点，苔白腻，脉细涩。有高脂血症病史5年，未遵医嘱服药。心电图示：Ⅰ、AVL及Ⅴ4－Ⅴ6导联ST段下移0.1～0.3mV，Ⅴ4－Ⅴ6导联T波倒置。血清肌钙蛋白正常。西医诊断为冠心病不稳定型心绞痛，中医辨证为气虚痰瘀型胸痹。治以益气化痰，活血通络为法。药用人参15g，黄芪15g，全瓜蒌 15g，法半夏 10g，丹参 15g，红花 10g，川芎 10g，薤白10g，丝瓜络 12g，陈皮 6g，麦冬 8g，当归 10g，茯苓、茯神各 10g，炙甘草3g。服药7剂后，面色较前红润，胸骨后及心前区闷痛症状减轻，发作次数减少，大便成形，寐安，舌质黯淡，苔薄腻，脉细涩。前方减茯神、麦冬，加三七3g(冲）、赤芍10g。继服7剂，胸闷、气短、胸骨后及心前区闷痛基本消失，余症亦减，查心电图ST段下移较前好转。续以原方化裁调治4周，胸闷痛未再发作。