“太阳主表”新识

刘晓辉

北京中医药大学博士生（北京 100029）

太阳，又称“老阳”、“巨阳”。《素问·天元纪大论》云“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳”。太阳则阳气较多，其气旺盛，抵抗力强，是防御外邪的有力保障。太阳之气有经气和腑气之分，所以在《伤寒论》太阳病中又有太阳经证和太阳腑证之别。“太阳主表”之说，历代很多学者多从足太阳膀胱经立论，认为足太阳膀胱经是人体循行线路最长的经脉，与督脉并行于人体的背部。背为阳位，太阳经循行于此，所以《素问·热论》曰“诸阳主气”，为六经之藩篱；外邪侵袭时太阳首当其冲。根据《内经》和《伤寒论》太阳病篇相关论述，笔者认为太阳不仅仅只和足太阳膀胱经有关，而且还和心有关，即认为心也能主表。

1 太阳表证与心紧密相关

王旭高在《退思集类方歌注》中云“仲景治太阳初病，必从心营肺卫立方也”；柯韵伯在《伤寒论翼·太阳病解》中亦云“营卫行于表，而发源于心肺。故太阳病则营卫病，营卫病则心肺病矣。心病则恶寒，肺病则发热。心病则烦，肺病则喘。桂枝疗寒，芍药止烦；麻黄散热，杏仁除喘。所以和营者，正所以宁心也；所以调卫者，正所以保肺也”。两位医家均认为太阳表证关系到心，且间接地指出麻桂类方证皆与营卫和心相关。如《伤寒论》第23条论表郁轻证所致的身痒，《素问·至真要大论》曰“诸痛痒疮，皆属于心”。《素问吴注·卷二十二》载“热甚则痛，热微则痒”，“心为火，故属焉”。故用桂麻各半汤小发其汗，去其微邪，散其郁热则痒可解，所以第23条所载的身痒就是此论的具体表现。柯韵伯在《伤寒论翼·太阳病解》中又曰“伤寒最多心病，以心当太阳之位也。心为君主，寒为贼邪，君火不足，寒邪得以伤之，所以名为大病”，“如初服桂枝而反烦，解半日许而复烦，大青龙之烦躁”，“白虎、五苓之燥渴心烦，皆心病也。若妄治后，叉手冒心，恍惚心乱”，“是心病为太阳本病也”。如果太阳表证治不得法，误用火劫或发汗过多，势必损伤营阴卫阳而祸及于心，从而导致诸如恍惚心乱、烦躁、惊狂、心悸等心系症状。如第64条的桂枝甘草汤证、第118条的桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，第112条的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证等，此时应补益心阳，以恢复其正常功能。观太阳病篇，涉及心系症状的记载也确有很多，按照柯琴的说法，心病亦即太阳的本病。所以“表”和“心”之间联系密切，相互影响。

2 心能主表的藏象基础

《素问·刺禁论》根据阴阳和藏象学说，将五脏气机升降出入的生理特点概括为“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。杨上善《黄帝内经太素》在解释“心部于表”时注曰“心者为火，在夏，居于太阳最上，故为表”。王冰《补注黄帝内经素问》亦云“阳气主外，心象火也”。《素问·六节藏象论》曰“心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气”；《灵枢·九针十二原》也指出“阳中之太阳，心也”。柯琴在《伤寒论翼》中提到“今伤寒书皆以膀胱为太阳，故有传足不传手之谬。不知仲景书，只宗阴阳大法，不拘阴阳之经络也。夫阴阳散之可千，推之可万。心为阳中之太阳，故更称巨阳以尊之”，“仲景以心为太阳，故得外统一身之气血，内行五脏六腑之经隧”。可见，在藏象学说的统括中，心为阳中之太阳，其气也可以部达于肌表，故其亦有主表的功能。

3 心-表的联系通路是经络和血脉

属于阳中之太阳的心要想得以实现“心部于表”的功能，就一定得有相应的心－表通路，这个通路就是经络和血脉。《灵枢·经脉》记载“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠”，“小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧上腕，出踝中，直上循臂骨下廉，出肘内侧两筋之间，上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆，络心”。《灵枢·经别》曰“手少阴之正，别入于渊液两筋之间，属于心，上走喉咙，出于面，合目内眦”。心与小肠相表里，在经络上相互络属，而手太阳小肠经与足太阳膀胱经又在小指交接，且心经在目内眦直接合于膀胱经，三者联系密切。另据《内经》所载，足太阴脾经的分支“复从胃，别上膈、注心中”；足少阴肾经的分支“从肺出络心，注胸中”，而心主血脉，人体的脉管外而皮腠，内而脏腑，无处不到。此外人体皮腠肌表布满了孙络，《素问·气穴论》言孙络有“以溢奇邪，以通荣卫”的作用，说明了孙络并行于肌表，也是营卫通行之处。故心通过复杂的经脉联络和本经的皮部以及血脉直接或间接地多渠道联系体表，建立起与体表联系的通路。

4 心主表的物质基础为营卫

《素问·痹论》载“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也。其气疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”。《灵枢·邪客》云“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。《灵枢·本藏》中又说“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。故营气有化生血液，营养机体脏腑组织的功能，而卫气则有防御外邪，温煦机体组织，控制腠理开合的作用。《伤寒论》平脉法载“阴阳相抱，荣卫俱行，刚柔相搏，名曰强也”。成无己注云“阴阳相和，两气相抱，而不相戾，荣卫流通，刚柔相得，是为强壮”，深刻揭示了仲景将荣卫流通而调和视作抵御外邪而能保持健康的标志。一般认为营气行于脉中，卫气行于脉外，但此说并不是绝对的。即使《内经》本身也绝对一致的说法，如《灵枢·痈疽》中说“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通”，表明脉中不只有营气，同时也有卫气的存在。万物负阴而抱阳，营卫同样有阴阳的属性，故营阴中当有卫阳，卫阳中也当有营阴，二者互为根本，不可须臾之相离，是阴阳互根之体现。正如张景岳所说：“卫主气而在外，然亦何尝无血，荣主血而在内，然何尝无气。故荣中未必无卫，卫中未必无荣，但行于内者称之为荣，行于外者称之为卫，此人身阴阳之道，分之则二，合之则一而已。”所以脉中也有卫气循行。虽说“心主营”、“肺主卫”，但心主血脉，血脉随体表肌肤无处不到，而血脉内不但有营气，而且还有部分的卫气与之相伴而行，经由心气的推动与卫气自身的悍疾善行之性的作用下布达于肌表，实现心部于表的生理机制。正因为于此，《难经集注》认为心可统领营卫，并指出“心者，营卫之本”。

此外，营卫不仅循行于人体的血脉，而且还循行于人体的经络系统。《灵枢·营气》描述营气的循经络而行时载“营气之道，纳谷为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。故气从太阴注于手阳明，上行注足阳明”，“从肝上注肺，其支别者”，“复出太阴此营气之所行也逆顺之常也”。《灵枢·卫气行》对卫气循经之行的论述也很详尽“目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下至小趾之端。其散者，别于目锐眦，下手太阳”，“下行阴分，复合于目，故为一周”。因此，心之营卫可以通过经络系统运行于体表。

5 小结

综上所述，“太阳主表”不单独指足太阳膀胱经，而且还指藏象层次属于“阳中之太阳”的心。心之所以能主表，是通过以藏象为载体、以经络血脉为通路、以营卫为物质基础而形成的心－表沟通的复杂联络体得以实现的。故心主表在病理方面，则表证可及心，心病也可及表，二者互相影响。此外柯琴在《伤寒论翼》中说“只知太阳主表，而不知太阳实根于里；知膀胱为太阳之里，而不知心肺是为太阳之里”。认为除太阳经外，肺也参与太阳经脉主表的功能，因肺主皮毛之说已为大众共知，故本文没有再探讨。