肺间质纤维化急性发作期的中医辨治

唐玲华 王 冰

中国中医科学院西苑医院（北京 100091）

肺间质纤维化(简称肺纤维化）归属于“肺痹”、“肺痿”、“咳嗽”、“喘证”和“肺胀”等范畴。近年来中医对肺纤维化的病因病机、分型辨治、治疗用药的临床和实验研究日益增多，对亚急性期或慢性期[1]的研究较为深入，但对肺纤维化的早期(急性期）和亚急性期，或慢性期中的急性加重期患者的研究较少，而且其辨证和治疗方法雷同于其他肺系疾病急发期。如果能早期诊断肺间质纤维化疾病和早期应用中医药有效干预此病的急性期或急性加重期，有可能大大改善肺间质纤维化疾病的预后并降低死亡率。

1 关于肺纤维化急性发作期内因的认识

关于“肺痹”病名的描述最早见于《素问·五脏生成篇》“喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也”。《素问·四时刺逆从论》曰“少阴有余病皮痹隐疹，不足病肺痹”。因此《内经》所论肺痹主要是由足少阴肾气不足，风寒湿邪入舍于肺而成，并提示肺痹预后不良。

后世医家在《内经》基础上，对肺痹的病因病机做了进一步的论述。如《辨证录》曰“肺痹之成于气虚尽人而不知也”，“肺气受伤而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣”。综上所述，肺痹的成因与肺肾亏虚，反复感邪，外邪痹肺有关，这与近来许多医家观点一致[2]。同时，肺痹并非一般的外感咳喘，亦与哮喘、支饮、肺胀等以咳喘为主症的其他肺病不同，虽然肺痹亦可能与上述病证出现类似症状，但在病因病机、发展预后等方面都有其自身规律。

2 关于肺纤维化急性发作期外因的认识

肺痹的成因除了肺肾亏虚的内因外，还与反复感受外邪或夹外毒有关。外感六淫之邪为诱因，或通过感受外毒直接损伤于肺。根据对肺间质疾病的致病因素研究，认为外毒有病毒、菌毒、虫毒、气毒、烟毒、粉毒、药毒和放射毒等[1]。由于肺肾亏损，外邪或夹外毒袭表，邪胜正弱，正不胜邪，或本病失治误治，外邪毒由表入里，痹阻于肺脏，导致肺脏功能失调，肺失宣肃，津液输布失常，内生痰浊，气机瘀滞。因患者体质有阴阳偏胜不同，故有偏阳虚之体、偏阴虚之体和(或）痰湿之体等，感受外邪或毒邪的种类和性质不同，会产生不同病性的病理产物痹阻于肺络之证型 (有风痰，或寒痰，或热痰，或湿痰，或燥痰，或其夹杂证），从而使肺脏的气机运行和血液运行障碍加重，导致痰瘀互结阻滞肺之络脉，进一步损耗肺气，本病的早期或急性期稍有肺络痹阻，之后患者肺脏会不断遭遇外邪或外毒攻击，外邪毒痹肺，加之病理产物痰瘀阻肺，使肺络肺气痹阻加重，肺逐渐丧失其生理功能而导致疾病持续加重恶化，甚至死亡。其他方面，七情所伤、劳欲过度可能为本病的发病诱因。

3 肺纤维化急性发作期的中医辨治

3.1 和法祛外邪 肺纤维化急性发作期的发病内因和发病外因及其预后有别于其他呼吸系疾病急发期。后者为外邪袭表，外邪闭郁卫气采用普通辛凉或辛温解表剂祛邪法有效；前者为外邪或夹外毒袭表，因肺肾亏虚，或邪气或邪毒太甚，正不胜邪，外邪、外毒由表入里，痹阻于肺脏。因此在本病的早期(急性期）即出现明显的虚实夹杂证。两者治疗均需祛邪，但方法有所不同。肺纤维化急性发作期(邪气在表里间）用普通辛凉或辛温解表剂祛邪无明显疗效，需采用和法祛邪，发挥少阳枢机功能，使其运转表里，使表里之气和达通利，内外邪气随之而解。因此可用小柴胡汤加味治疗肺纤维化急性发作期和早期。这是作者根据多年临床实践总结的经验，已得到其他学者的验证[3，4]。

3.2 祛除肺脏病理产物 为了尽可能恢复肺脏的生理功能，除了逐邪外出，还需注意因外邪痹肺，肺失清肃所产生的病理产物 (风痰或寒痰、热痰、湿痰、燥痰等）痹阻于肺络，导致肺气上逆咳喘等病证。若风痰痹阻于肺，采用祛风消痰法，可合用金沸草散方(药用金沸草、前胡、荆芥、细辛、制半夏、茯苓、甘草、生姜、大枣）加减。若寒痰痹阻于肺，可合用小青龙汤加减。若热痰痹阻于肺，可合用麻杏石甘汤加减。若湿痰痹阻肺，可合用二陈汤、三子养亲汤加减。若燥痰痹阻于肺，可合用清燥救肺汤加减治疗。

3.3 益气活血法贯穿始终 古人治疗肺痹主要采用益气活血药如人参、白术、甘草、半夏、陈皮，茯苓、当归、川芎、郁金等[5]。肺痹的病因病机为肺肾亏虚，外邪或外毒袭表，正不胜邪，外邪毒入里痹肺，内生痰浊，痰阻气机，不能助心行血，导致血行瘀滞。久病子病及母，导致脾气虚弱，形成肺脾肾三脏亏虚，故在本病整个治疗过程，均需采用攻补兼施。急性发作期和亚急性期宜采用补益肺脾之气，慢性期宜采用补益脾肾为主，兼顾化痰行气活血治疗。早期或急性期使用补气活血药，药味宜少；中晚期或慢性期使用补气活血药，药味宜多。

3.4 毒性药物的择时择机使用 有学者认为，以毒攻毒的治病机制为“邪毒攻脏，以毒药追之解之，邪毒深结，以毒药攻之破之；毒滞经隧，以毒药开之通之”[6]。因此肺纤维化急性发作期，若毒邪痹肺，病情进展迅速者，当治以毒攻毒，可加用全蝎、蜈蚣、土鳖虫药物等。但注意与补气药同用，防止其耗伤正气。若热毒痹肺，尚需加清热解毒药以毒解毒，如白花蛇舌草、金银花、穿心莲和半枝莲等。若湿毒痹肺，大便干者，可加泻肺利水，通利二便之排毒药，如葶苈子、大枣、土茯苓、大黄和芒硝等。但毒性药的使用，需注意严格掌握适应证，中病即止，不可过用或滥用。

4 病案举例

李某，女性。2009年4月20日初诊，因发热伴咳嗽气短2周入院，曾在某医院住院2周，诊断为间质性肺炎，经各种抗生素(青霉素、头孢菌素及左氧氟沙星）及双黄连粉针静滴，除发热咳嗽症状略有减轻，胸闷气短症状及复查胸片均无改善，仍间断发热，而转至我院门诊中医治疗。就诊时患者间断发热已1个月，恶寒不明显，咳嗽，咯少量白痰，胸闷气短，动则尤甚，疲乏无力，食纳一般，出汗偏多，大便偏黄软，每日1～2次，少气懒言；舌淡，苔薄，脉细弱，舌下脉络略有瘀滞。辨为气虚血瘀型，治以益气活血法为主，方用补中益气汤加活血化瘀及清热解毒药物治疗1周无效。后考虑患者正气虚弱，1个月前曾有外感史。此时患者舌质淡稍红，口干咽干，心烦，略白黏痰，仍低热不恶寒，胸闷气短，舌下脉络瘀滞。辨以外邪痹肺、热痰夹瘀型，予小柴胡汤合麻杏石甘汤加减：柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参15g，生姜6g，大枣5枚，炙甘草6g，炙麻黄9g，杏仁 10g，生石膏 18g，丹参 30g，络石藤 30g，当归 10g，金银花20g，板蓝根20g。1周后发热有减轻，2周后发热退，胸闷气短有减轻，复查胸片仍无改善，3周后胸闷气短消失。但患者仍感乏力，脉仍细弱，故在此基础上加生黄芪30g，白术15g，防风10g，陈皮10g。坚持治疗40d后未再发热，胸闷、咳嗽、气短消失，脉较前有力，复查胸片，间质性炎症已吸收大半。继续以益气活血，清热解毒法治疗而收效。

肺间质疾病若进展到肺纤维化阶段，无论中西医治疗均无明显疗效，且死亡率高。因此此病若早期发现，早期和急性发作期便予中医中药有效干预治疗，对本病预后影响深远。

[1]侯显明，于润江.间质性肺病学[M].北京：人民卫生出版社,2003：114～136.

[2]姜良铎，张晓梅，肖培新.特发性肺间质纤维化的病因病机探讨[J].中华中医药杂志,2008,23(11）：934～936.

[3]黄煌.泛细支气管炎案1则[J].上海中医药杂志,2008,42(2）：18 ～ 19.

[4]刘新亚，陈瑞春，熊曼琪.国外小柴胡汤研究进展[J].江西中医药,2003,34(2）：39 ～41.

[5]王玉光，周平安，刘清泉.肺痹证治新诠[J].中国中医基础医学杂志,2002,8(7）6～7.

[6]秦林.论以毒攻毒[J].山东中医学院学报，1991，15(2）：2～6.