便血证治刍议

文荣学

重庆市涪陵区人民医院（重庆 408000）

便血是胃肠脉络受损出现血液随大便而下或大便呈柏油样为主要表现的病症，由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。便血是临床常见病证，其发病多与感受外邪、饮食不节、劳欲体虚等因素有关，常涉及肝、脾、胃、肠等脏腑。本文试就便血的常见证治略作探析。

1 风火熏迫，治当清火养血

此乃风邪侵袭阳明经脉，郁而化热，下注大肠，热伤肠络，发生便血。此种便血属于《寿世保元》之“肠风下血”。临床多见先血后便、便血色鲜或血下如溅，兼有口渴饮冷、牙龈肿痛、大便燥结、舌红苔黄、脉数实等证。凡治肠风下血，总以清火养血为主，火清血宁而风自息，《寿世保元》载用槐角丸治之，药用槐角、地榆、黄连、黄芩、黄柏、生地黄、当归、川芎、防风、荆芥、侧柏叶、枳壳、乌梅、生姜。荆芥、防风以祛外来之风，乌梅、川芎以治内动之风，余药宁血清火。

2 肝经风热，当宜疏肝泻热

《血证论》言“肝风所以能下血者何也？肝主血，血室又居大肠与膀胱之间，故热入血室，有小便下血之证，内有积血，有大便黑色之证”。临床表现除有便血质清色鲜症状外，常见胁腹胀满、口苦多怒，或兼寒热，治宜疏肝泻热，以泻青丸治之，药用龙胆草、大黄、川芎、当归、羌活、炒栀子、防风、竹叶，是方疏肝经之气，泻肝经之热，同时亦具活血祛风之效。也可选用逍遥散、小柴胡汤加减治疗。

3 湿毒蕴积，法当化湿解毒

由于过食辛辣厚味，损伤中焦脾土、蕴热化毒，导致胃肠气机不利，损伤肠络发生便血，此种便血乃属脏毒下血，临床表现为肛门肿硬疼痛流血，便血色暗不鲜，质稠或成块，兼有脘腹胀满，不思饮食，大便秘结，舌质偏红，苔多黄或浊腻，脉象弦滑或濡数等，治疗以清热化湿、解毒消肿。若大肿大痛，大便不通者，宜解毒汤，药用大黄、黄连、黄芩、黄柏、栀子、赤芍、枳壳、连翘、防风、甘草。解毒者，谓解除脏毒也，以防风、枳壳等疏理其气，气行则火自不聚，防风祛风以息火，且上行外达使火升散则不迫结肛门，以大黄、赤芍等滑利其血，血行则火无所着。若大便不结，肿痛不甚者，则可用四物汤加地榆、荆芥、槐角、丹皮、黄芩、土茯苓、地肤子、薏苡仁、槟榔等，以四物汤养血，余药以疏利湿热而解血郁。

4 大肠湿热，治疗清化湿热

因过食肥甘、饮酒辛辣，湿从内生，下注大肠，湿遏化热，灼伤肠络，而为便血。临床表现多见下血紫黑、晦暗不鲜，兼见脘腹胀痛、呃恶少食、大便不爽、苔黄腻、脉濡数，治宜清化湿热、凉血止血，予以赤豆当归散加薏苡仁、丹皮、地榆、黄连等。赤豆性能利湿，当归润滑养血，以滋大肠，则不秘结，此乃利湿热和血脉是也。

5 瘀血阻滞，则宜活血化瘀

由于肝气郁结，气机阻滞，或腹部外伤，气滞血瘀，肠络受损，发生便血。此种便血，多属邪实，临床表现为血色暗，甚或成块，久久不愈，多伴有肛门坠胀，兼有烦热易怒、腹痛或有包块、痛处不移、舌质紫暗、脉沉涩等。治宜活血化瘀、行气止痛，常用膈下逐瘀汤治疗，药用五灵脂、当归、川芎、薏苡仁、赤芍、乌药、牡丹皮、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳。王清任立此方，即归芎失笑散意，治中下焦的瘀血。

6 肝肾阴虚，则当滋养肝肾

多因忧思郁怒，五志过火，耗伤阴血或因醉饱入房，耗伤肾阴，致肝肾亏虚，水亏火旺，扰动阴经，发生便血。临床表现为先便后血、血色鲜红、便后疲乏，兼有口燥咽干、五心烦热、失眠多梦、舌红少津、脉细数或虚弦等证。治疗以滋养肝肾，养血宁血，常用一贯煎合二至丸加减，药用沙参、麦门冬、生地黄、枸杞子、川楝子、女贞子、早莲草、阿胶等，重用生地滋阴养血，补益肝肾，当归、枸杞养血，滋阴柔肝，起滋养肝肾之效。

7 脾胃虚寒，治以健脾温中

多由劳倦过度，大病未复等因素，损伤脾胃阳气，中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。症见便血紫暗、甚则黑色、腹部隐痛、喜热饮、面色不华、神倦懒言、便溏、舌淡、脉细。本证型临床较多常见，治以健脾温中、养血止血，方用黄土汤加减，药用灶心黄土、甘草、白术、熟地黄、黄芩、阿胶、附子。血者，脾主所统也，先便后血，乃脾气不摄，故便行气下泄，而血因随之而下。方用灶心黄土、甘草、白术健补脾土，以为摄血之本，气陷则阳陷，故用附子以振其阳；血伤则阴虚火动，故用黄芩以清火，而阿胶、熟地黄又滋其既虚之血，共奏健脾温中、养血止血之功。

8 气血不摄，总宜益气摄血

此乃中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠，而现便血色红或紫暗、食少、体倦、面色萎黄、心悸、少寐、舌质淡、脉细，治当益气摄血，予归脾汤加减。药用白术、黄芪、茯苓、人参、远志、木香、甘草、酸枣仁、当归、龙眼肉。脾为营卫气血生化之源，《灵枢·决气》篇曰“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，方中以参、芪、术、草大队甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生，当归、龙眼肉等补血养心，茯苓、酸枣仁等宁心安神。

便血一证，临床每多常见，但是总属肠胃之脉络受损所致，诚如《血证论》所概括“是以大肠之病，有由中气下陷，湿热下注者；有由肺经遗热，传于大肠者；有由肾经阴虚，不能润肠者；有由肝经血热，渗漏入肠者”。但治疗则“必先治肠以去其标，后治各脏以清其源，故病愈而永不复发矣”。因此，临证应根据便血情况，了解标本缓急，急则治其标，缓则治其本，同时亦切勿拘泥于一方一法，当诊病求因，详辨病机，辨证而治。