溃疡性结肠炎中医辨治思路探讨
2010-02-10顾培青指导沈
顾培青 指导沈 洪
1 南京中医药大学博士生(南京 210029)
2 江苏省中医院(南京 210029)
溃疡性结肠炎(UC)又称慢性非特异性溃疡性结肠炎,其病程迁延,易反复发作,且有癌变倾向,已被WHO列为现代难治病之一。近年来我国UC的临床病例报道明显增多,据推算患病率达11.6/10万,且有被低估之虞[1]。根据其腹泻、黏液脓血便、腹痛等临床表现,从中医学历代典籍中关于“肠”、“滞下”、“泄泻”、“痢疾”、“便血”、“肠风”、“脏毒”等病症的论述中可以找到相关辨治经验。由于UC以慢性复发型较为常见,故多认为其与中医学“休息痢”较为近似[2]。
1 病因病机
一般认为,本病多由禀赋不足、感受外邪、饮食不节、情志失调等因素导致脾胃虚弱,运化失职,湿浊内蕴,郁化热毒,下注肠道,壅塞气血,以致肠腑气血凝滞,血腐肉败,而成痈、溃疡,下痢赤白。其病位在大肠,但与脾、肝、肾三脏密切相关。本病以脾气亏虚为本,湿热瘀毒之邪蕴结为标;肝脾不和是其常见病机;毒入肠络,血腐肉败,内疡形成是其局部病机。整体的正虚与局部的邪实并见是UC的主要病机特点。
1.1 脾虚为发病之本 脾胃居中焦,主纳谷、腐熟、转输运化之职,更具升清降浊之能。若禀赋不足,或感受毒邪,或饮食失调,或思虑郁怒,或劳倦久病皆可损伤脾胃,脾虚失运,升降失司,水湿不化,下注于肠,乃致泄痢。《诸病源候论》曰“肠痢候食(矢)稀或稠,但更以脓,每便极滑”,“由脾虚大肠虚弱,风邪乘之,则泄痢虚损不复,遂连滞涉引岁月,则为久痢也”。《证治汇补·痢疾门》亦云“饮食过多,脾胃不运,生冷失调,湿热乃生,痢下色黄,或如鱼脑”,均认为脾胃肠腑虚弱是“下痢”之内因。《景岳全书·痢疾》更明言,“后人见痢如脓垢者,皆谓之积。不知此非粗粕属,而实附着于脏之脂膏,皆精血之属也”,“今之凡患泻痢者,正以五内受伤,脂膏不固,故剥而下”,足见泻痢皆本于脾,脾虚乃发病之根本。
1.2 湿热瘀毒为发病之标 (1)湿热:外感邪气使人发为泄痢者,以湿邪最著。风寒、暑热、火毒等每与湿邪相附,而成泄痢。《杂病源流犀烛》亦云“湿盛则飨泄,乃独由于湿耳。不知风寒热虚,虽皆能为病,苟脾强无湿,四者均不得而干之,何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同,要未有不原于湿也”。湿性黏滞,阻遏脾阳,使脾愈虚,脾虚亦助生湿热。《脾胃论》云“胃虚则胆与小肠湿热生长之气俱不足,伏留于有形血脉之中,为热病”,此即湿郁生热之理。(2)瘀:UC病程迁延,缠绵难愈,除与其脾虚为本、湿热蕴结的基本病机密切相关外,还因为其发病过程中存在不同程度的“血瘀”病机。热毒熏蒸气血、湿浊阻滞气机、气虚无力行血,是UC瘀证产生的3个主要病机;腹痛定处、舌质紫黯或有瘀斑、下血色黯或有凝块等是瘀证的临床征象;内镜下结肠黏膜血管网模糊、糜烂、溃疡、息肉形成是血瘀的黏膜表现。瘀血既是UC的病理产物,又是UC的重要致病因素。瘀血形成后,更加阻滞气血运化,淤血不去,新血不生,瘀血越甚,气血愈虚,最终使疾病迁延反复。研究证实,UC患者虽然出现黏液血便,但机体处于高凝状态[4],而抗凝治疗黏膜出血具有良好的疗效[5,6]。(3)毒[7]:湿热日久,可酿而成毒,毒热入血,肠络受伤,而见脓血便。尤在泾指出“毒,邪气蕴藉不解之谓”。可见,邪气蕴结日久可化为毒。活动期UC的毒邪表现为热毒、湿毒、湿热毒、瘀毒等。毒邪侵袭肠道,其中热毒伤津灼络,破血成瘀;湿毒内蕴亦可化热,热盛又可形成湿热毒,湿毒可阻碍气机,气机不畅而成瘀毒,瘀毒又可化热,或与热毒相合,肉腐以成脓。正如《外科证治全生集》所云“然毒之化必由脓,脓之来必由气血,气血之化必由温”。所以诸毒之间相互影响,互为因果,共同毒害机体,一方面使疾病严重,另一方面使得沉疴难愈。
1.3 肝脾不和是常见病机 除上述发病机制外,肝脾不和亦是本病不容忽视的病机。尽管UC发病原因不明,但免疫系统功能失调在本病发病中的重要作用已为医学界所公认。整体的免疫失调从中医脏腑辨证角度看,主要关系到脾虚与肝郁两方面,机体免疫功能障碍与脾虚的关系已得到研究证实与重视,而肝郁对机体免疫功能的影响却未得到足够重视。现代研究已证实精神心理因素是UC的一个潜在的触发因素,精神心理因素可以加重疾病,并通过引起与压力相关的免疫反应功能损害而增强了疾病的易感性[8]。临证发现,UC就诊患者常伴有精神抑郁、焦虑等情志障碍。中医学认为,情志不遂(肝郁)可导致并加重脾虚,而脾虚病者肝木亦多乘之,因此笔者认为肝脾不和亦是UC患者的基本病机状态,故治疗UC应十分注重调和肝脾、安神解郁法,调肝与健脾并用,缺一不可。
2 病势转归
UC总属本虚标实、虚实夹杂之证,然而在疾病发展过程中,其正邪胜衰又各有侧重。活动期多邪实内盛,常见便下脓血,腹痛里急,肛门灼热,舌红,苔黄厚腻等症。辨证以湿热毒瘀壅盛为主,脾虚为次。缓解期正虚邪恋,多见便稀泄泻,或夹脓血,肠鸣腹胀,腹痛后重,面色萎黄,乏力倦怠,舌淡边有齿痕等症,辨证以脾虚为主,伴湿热留恋。反复发作,久泻不愈者,常损及肾,出现脾肾阳虚、气血不足之象;元气亏耗、邪毒蕴结又常变证丛生,可出现虚劳、郁证、癌病等表现。
3 治疗原则
3.1 清热除湿解毒以治标 UC在活动期,以湿热毒邪壅盛肠腑为主要矛盾。急则治其标,临证宜用祛湿清热、凉血解毒之法。药理研究发现,清热燥湿解毒药多有抗感染、抗炎、调节免疫以及镇痛等多重功效,常用的有黄连、黄柏、蒲公英、败酱草、苦参、大黄、椿根、白皮等。然而,过用寒凉之品有碍湿之虞,且有伤脾之弊。UC发病伊始即存在不同程度的脾虚,过用寒凉可阻遏脾胃之阳气,使化湿无权、湿从中生。所以活动期患者也应根据其脾虚症状轻重,酌用白术、黄芪、党参、苍术、藿香之类,如此既能益气健脾、祛邪而不伤正,又杜绝生湿之源,以防湿邪困脾,加重脾虚生湿。
3.2 健脾调肝以治本,久泻当固肾培元 脾主运化,生气血而为后天之本。脾气健运则化源充足,气血旺盛,而“四季脾旺不受邪”;反之,脾虚失运,化源匮乏,气血无由以生,正气亏衰,不耐邪侵而生百病。可见,中医学中“脾”的防卫功能已孕育有现代免疫学的思想内涵。药理研究亦证实,健脾益气类方药能调整机体的免疫功能,使其恢复正常,从而消除UC内在的发病因素。然而,若一味补脾健脾亦有壅滞中焦之虞,肝气之疏泄对脾气升清、胃气降浊有着重要影响,因此脾之健运有赖于肝气调和。如上所述,肝脾不和是UC患者常见病理状态,分而论之有肝气郁结克犯脾土、脾气亏虚肝木乘之两类。前者为肝气疏泄不及,后者为肝气疏泄太过。不及当疏而泄之,宜柴胡疏肝散之类;太过应泻而柔之,宜痛泻要方之属。肝气调和方能气血流畅、脾升胃降,因此调肝与健脾,缺一不可。久泻不愈患者每伤及肾气,出现脾肾阳虚的表现,加用补骨脂、益智仁、肉桂、肉豆蔻等补肾止泻之品能温阳培土,助脾气运化。
3.3 凉血化瘀是活动期必用之法 活动期UC便血多从凉血止血论治,常用地榆、槐花、三七、白及、赤芍、紫草、茜草、仙鹤草等。值得注意的是,活动期不可一味凉血止血,若见下血而只知凉血止血,涩血太过或寒凉太甚,反使湿瘀留滞,以致病情迁延不愈。因此,处理好止血与化瘀、凉血与活血的关系是治疗中的重要环节,临证可于凉血止血的同时酌用当归、红花、鸡血藤等养血活血之品。研究证实[9],UC的炎症程度与血液的高黏程度有关,炎症越重,外在腹泻越重,内在血液黏度越高,而活血化瘀药有调整免疫、抗炎、抑菌、清除炎性产物及细胞毒,改善肠组织微循环,改善血液高凝状态,抑制黏膜异样增生与组织纤维化及镇静、止痛、改善肠道运动等作用,有利于溃疡的修复与消除。
4 结语
轻中度UC的中医药治疗有良好的临床效果,但辨证用药尚缺乏统一可信的规范和共识意见。在重度UC的控制以及减少复发率方面,中医药还有很大的研究空间。在挖掘继承历代相关病证的论治经验的基础上,结合现代医学研究成果,探索出一套切实可行的中医药治疗UC的规范方案,是当前亟待解决的研究课题。近年来,沈洪等[10,11]根据“肺与大肠相表里”的理论基础,提出UC尚存在“肺虚痰泻”的病理机制,指出在健脾化湿的基础上适当运用桔梗、紫菀、半夏、浙贝母、薏苡仁等调肺化痰药物以提高临床疗效,拓展了中医药治疗UC的理论和实践。
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